寿险有6种“意外”拒赔，本文主要内容关键词为：寿险论文,意外论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
在我们的生活中，即便自己不去刻意制造“意外”，也时时会充满着很多让人无法预料的各种风险，包括人身意外风险。因此，近几年来，投保人寿保险也开始被更多人关注，特别是成为从事高危工作的家庭顶梁柱们“投资”中的重要组成部分，但有些时候，即使你购买了相应的意外保险，也并非只要是意外死亡就会得到一大笔赔偿金。
一是多数高危险活动所造成的身故
案例：夏天到了，爱寻求刺激的肖某相约自己的朋友去海边冲浪，并且在出发之前他和朋友们各自购买了一份短期意外险。冲浪时，由于安全装备有限，肖某突然掉入水中并造成溺水身亡。事后肖某的家人拿着其购买的短期意外险到保险公司报案索赔时，保险公司却对其做出了拒赔的决定。保险公司工作人员让其家属看该意外险免责条款，他的家人才发现，肖某购买的这份保险承保范围中，攀岩、漂流、潜水、滑雪、蹦极、冲浪等高危险活动所造成的人身伤亡或财产损失都在保险公司免责之内，当然肖某是因冲浪造成的意外死亡，所以也在保险公司保险理赔剔除之内。
二是在进行体检时意外身故
案例：郭某向某保险公司投保了20份某终身寿险，保险金额档次为2万元人民币，同时预缴了首期保险费2362元人民币。由于郭某的年龄超了被保年龄，于是，第二天保险公司便向郭某发出了要求其进行体检的新契约通知书。紧接着，第三天保险公司业务员便领着被保人郭某到医院进行体检。可是，在体检开始之前郭某疾病突发。住院后，经医院诊断，郭某的疾病为肺部感染性休克及心脏衰竭，住院一周后，郭某死亡。在郭某死亡事件发生后，保险公司便及时把郭某的保险费2362元人民币退给了其家属；同时按照保险责任3年内疾病身故支付1000元人民币；承担案件受理费230元人民币，共计3592元人民币。但郭某的家属坚持要保险公司按2万元人民币的保额进行赔偿，却被保险公司一口拒绝。保险公司的理由是：被保险人郭某虽然同意进行体检，但其在进行体检时发病死亡，体检尚未完成，其体检报告也就无法给保险公司提供，因此，郭某和保险公司的保险合同也就未成立，所以，保险公司最终作出了不按2万元人民币的保额赔偿进行理赔的决定。因为，保险人在保险费预缴的情况下，人身保险合同并不算正式成立。根据《合同法》规定，合同的订立需经过“要约、承诺”的过程。投保人提出保险要求即订立保险合同之要约，而保险人同意承保并就合同的条款达成协议即承诺。《保险法》第13条规定，“投保人提出保险要求，经保险人同意承保，并就合同的条款达成协议，保险合同成立。”此案例中，投保人在保险合同成立之前便发生意外死亡事件，因此，保险公司拒绝赔偿是合理的。
三是在手术中造成意外身故
案例：常某为自己投保了意外伤害保险，保险金额5万元人民币，保险期限为2年。半年后，他患了急性化脓性梗阻性胆管炎。在医院进行手术治疗的时候，常某突然出现了心跳加速、呼吸骤停等症状。经医生采取紧急措施使其复苏后，一直处于脑缺氧的状态中，半个月后死亡。医疗事故鉴定委员会对这一事故进行了鉴定，结论是属于医疗意外死亡。事后，常某的家属持医院证明向保险公司提出索赔，保险公司以常某并非遭受意外伤害，属于疾病死亡为理由拒绝赔付，保险公司认为，常某施行手术是由于疾病，并非是因为意外伤害，而且做手术是经过常某本人同意的，也就是说在手术之前常某就已经知道手术存在着很大的风险。排除医生在手术过程中存在过错的情况，在手术过程中，常某出现心跳加速、呼吸骤停是医生和常某事先都没想到的，死亡确实属于意外。但虽然如此，常某死亡的原因并不是以意外伤害为近因。也就是说，确实手术过程中出现了意外，但并非是意外伤害。故保险公司不给予理赔也是非常合理的。因为，对于保险公司所称的意外伤害的构成必须具备有3个条件，否则保险公司就不会给予理赔。条件一：“被保险人在保险期限内遭受了意外伤害”，包括：一是遭受的意外伤害必须是客观发生的事实；二是遭受意外伤害的客观事实必须发生在保险期限内。条件二：“被保险人死亡或残疾”，这里指的是在法律上发生效力的死亡和残疾。条件三：“意外伤害是死亡或残疾的直接原因或近因”，该条件要求意外伤害与死亡或残疾之间必须存在因果关系，否则不能构成保险责任。综上所述，常某虽然投了意外险，但他的死亡却不完全符合保险公司提出的这些意外死亡条件，所以其家人得不到赔偿也就在情理之中了。
四是非法持枪造成意外身故
案例：钱某在一家大酒店喝酒后，一时不慎，自己偷偷购买的放在口袋里用于防身的手枪突然走火，打中自己的心脏，造成当场身亡。事发后，死者家属便电话通知了保险公司。很快保险公司工作人员便赶到现场进行拍照取证，同时，保险公司工作人员还带走了钱某生前的人身意外保险合同、缴费单据。几日后，保险公司便给了钱某家属拒赔的答复，理由是该种保险《条款》中明确规定，“被保险人是故意犯罪或拒捕，故意自伤”的，属于“不负给付保险金责任，保险费也不予以豁免”情形。由于钱某持枪属于非法行为，所以保险公司不予赔偿。因为，对于意外死亡保险的赔偿，保险公司的保险条款中都有严格的赔付责任，特别是对于保险人是出于犯罪行为而造成自己身故的，保险公司一律不赔，比如像酒后驾车、盗窃、非法持有枪支等不法行为导致自己意外身故的，保险公司都是不会赔付的。
五是醉酒被撞造成意外身故
案例：王某在某保险公司投保了人身意外伤害保险及附加意外伤害医疗保险，同时合同约定了造成被保险人身故而保险公司不负给付保险责任的情形。不想，一天晚上，王某和一些朋友从饭店吃饭喝酒出来后，骑自行车回家时，在路上发生了意外。与一辆迎面闯过来的汽车正面相撞，致使王某当场死亡。汽车司机看到发生了特大交通事故，在肇事后便慌忙驾车逃逸，最终肇事司机被抓获归案。事后，经交管部门认定，汽车司机驾驶车辆发生事故后驾车逃逸，其违反了《道路交通安全法》的规定，应承担事故的主要责任；而死者王某是在醉酒后驾驶非机动车通行，也违反了《道路交通安全法实施条例》的规定，应承担事故的次要责任。事后，王某的妻子向保险公司提交了理赔申请书，但很快保险公司便出具了拒赔通知书。理由是：王某和保险公司签订保险合同时，合同中就明确约定，被保险人受酒精、毒品或管制药品的影响而导致的意外，保险公司不予赔偿。而王某属于醉酒后驾驶非机动车而造成交通事故死亡，符合保险合同中免责条款的约定，保险公司不给付保险理赔金也是合理的。
六是故意制造空难意外身故
案例：某年，中国某航空公司某航班由北京返回大连途中，不幸在大连海域发生空难，机上100多人遇难。其中，包括登机前曾在中国太平洋人寿保险北京分公司等多家保险公司为自己买多份航意险的张某，如果按照正常赔偿，其家属可获得约100多万元人民币保险金。根据国务院空难处理领导小组的调查结论，由于空难是由张某纵火造成的，根据《中华人民共和国保险法》第64条、第66条和《航空旅客人身意外伤害保险条款》第3条第1款、第2款的规定，保险公司向张某的家人送达了《拒赔通知书》，对张某投保的航空旅客人身意外伤害保险不予赔偿。虽其家人最终上诉至法院，但法院却没有支持张某家人的理赔要求。事实上，投保航意险的投保人应明白，只有在3种情况下，保险公司才给予赔付：其一，在有效期内身故，给付身故保险金；其二，在有效期内残疾，给付残疾保险金；其三，在有效期内未造成身故或残疾，但遭受到了其他损伤，则会按限额给付医疗保险金。否则，即使出险，保险受益人对保险理赔也免谈。