万红霞 刘萍 谭艳芳
[摘 要]目的 探讨触诊阴性乳腺肿块B超引导下定位活检的临床疗效。方法 选取2010年9月～2013年5月到我院58例检触诊阴性乳腺病灶患者作为研究对象, 采用B超引导下乳腺定位导丝活检 。结果 58例65个病灶在B超引导下，定位成功后切除，乳腺纤维腺瘤19例，乳腺病伴纤维腺瘤形成22例，乳腺病增生结节13例，乳管内乳头状瘤9例，导管内癌2例，1例行保乳手术，1例行单乳切除术。冰冻切片病理检查与术后石蜡病检结果一致。结论 B超引导下定位针活检，操作简单，手术操作损伤小，术后美容效果好，是明确诊断及排除早期乳腺癌的可靠有效方法。
[关键词] 触诊阴性乳腺肿块 B超引导下 乳腺定位导丝 活检术
选取我院2010年9月～2013年5月期间，58例触诊阴性乳腺病灶(non-Palpable mammary lesions，NPML)患者作为研究对象。采用B超引导下乳腺定位导丝活检，取得了良好的临床效果，现报告如下。
1．临床资料
本组58例。均为女性，年龄23—65岁，(45±6．5)岁。临床不可扪及乳腺内肿块，彩超检查提示乳腺内肿物，均为低回声包块，考虑为肿瘤病灶，有活检指征。单侧单发51例，双侧单发7例；乳腺外上象限36个，内上象限7个，外下象限13个，内下象限9个，共65个病灶；直径0．5—2 cm。
2. 机器设备
采用GE公司vivid一7彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7．5 Hz；选用美国巴德国际有限公司专用乳腺定位导丝，型号：LW0107。
3. 手术方法
定位一般在术前半小时进行, 患者仰卧位，患侧上肢外展、上举抱头。探及病灶后探头相对固定，沿肿块方向45°插入引导针。在超声实时引导下继续进针，直达肿块内部，但切忌穿透病灶对侧边缘。对于怀疑恶性病灶者，可穿刺到病灶底；对于病灶位置较深者，可穿刺到病灶浅面以防对其深部组织的损伤。定位满意后将钢丝前端倒钩打开，留在病灶内，然后拔出引导针。体外部分的钢丝用条形胶布妥善固定于胸壁。采用基础麻醉，选取切口要综合考虑美观、钢丝及肿物位置、二次手术的可能。切开皮肤、皮下组织后，继续沿钢丝切开乳腺组织并找到病灶。将病灶整块切除，连同钢丝倒钩一并取出。取出钢丝时应检查其完整性。检查解剖标本，缝线标记病灶，将标本送术中冰冻病理检查，根据结果选择进一步处理方案。
4. 结果
58例65个病灶术前彩超引导下导丝穿刺定位均一次成功，从病灶观察到导丝定位结束，整个过程耗时3～7 min，平均4 min。定位准确，包括定位针穿过乳腺肿物和定位针位于乳腺肿物周围，均完整切除肿物。术中定位导丝全部完整取出，无折断、遗留现象，均未出现切口感染、定位针移位、定位针残留体内及乳房变形等并发症。术后B超复查证实肿块全部切除。术中冰冻病理诊断：乳腺纤维腺瘤19例，乳腺病伴纤维腺瘤形成22例，乳腺病增生结节13例，乳管内乳头状瘤9例，均行病灶切除；导管内癌2例，1例行保乳手术，1例行单乳切除术。冰冻切片病理检查与术后石蜡病检结果一致。
5. 讨论
乳腺癌为女性最常见的恶性肿瘤之一，其死亡率居妇女各类恶性肿瘤之首。随着乳腺疾病普查的广泛开展和影像学技术的进步，越来越多的NPML得以检出。由于临床无法触及，如何将此类病灶准确地进行组织学活检，以便早期明确诊断，是乳腺外科医生所面临的新的问题。
研究表明， NPML中9％ ～42％是乳腺癌，乳腺癌中0％ ～38％ 已有癌转移【1、2】。文献报道触诊阴性乳腺癌与可触及肿物乳腺癌的生物学特性有较大差异，触诊阴性乳腺癌肿瘤细胞的异型性、转移潜能及生长活性均高于可触及肿物的乳腺癌【3】，Skinner等 【4】对比857例可触及肿块的T1期乳腺癌与401例触诊阴性T1期乳腺癌，可触及性与肿瘤细胞有丝分裂、核分裂、S期肿瘤比例、肿瘤的淋巴血管侵犯、淋巴结转移相关，而且触诊阴性者的8年生存率明显高于可触及者。因此，NPML应予活检确诊。为了准确活检，同时减少正常乳腺组织损伤，保持美观外表，肿块定位准确与否成为微创处理关键因素。为了解决这一临床难题，近年来各种定位穿刺技术应运而生。
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目前影像学引导下穿刺活检术的主要方法有X线、B超或核磁共振成像(MRI)引导下细针穿刺活检(fine needle aspiration，FNA)和空芯针穿刺活检术。FNA诊断存在很多不足，它只能做出细胞学诊断，敏感性、特异性、准确率均较差，未被广泛采用【2】。空芯针穿刺活检术为组织学检查，敏感性、特异性、准确性较FNA明显提高，但组织学低估局限性，有研究表明，经手术活检后有50％的病例诊断上升为浸润性癌或导管内癌，显示为导管内癌的病例，经手术活检后有52％诊断为浸润性乳腺癌 【5】。近年开展的Mammotome穿刺活检获取的组织量大，明显提高了诊断率，但是Mammotome穿刺活检价格昂贵，限制了很多医院的使用【6】 。
目前影像学引导下金属导丝标记定位切除活检术有X线、B超或MRI引导下金属导丝标记定位切除活检术。但X线下金属导丝标记定位过程不能实时监控，操作较复杂、费时，定位时患者体位与手术体位不一致，可能引起定位导丝与病灶位置关系发生变化而导致定位失败，对于乳晕区、靠近胸壁和腋前的肿块，穿刺金属导丝标记定位困难。近年逐渐开展的MRI下定位与X线相比，定位和活检的技术要求与X线立体定位活检一样，且需要特制的线圈和配套的钛制针，费用贵且费时【7】。
B超引导下乳腺定位导丝活检NPML，是经由超声引导下进行定位，并留置导丝活检，B超引导下导丝定位时患者采用仰卧位，与手术时体位一致，避免了定位导丝与病灶的相对移动，全部过程均在监测下进行，实时显示进针途径、方向以及针尖与病变的位置关系，便于操作者及时调整进针方向，减少了X线和MRI定位的盲目性，具有如下优点：①操作简单、省时。②定位准确，定位成功率高，手术切除率高 。对比X线下导丝定位，有研究表明【9】，常规X线定位手术标本切除率为90.0％ -98.5％ ，即使全数字化乳腺摄影，定位成功率为94.7％。③ 操作安全，手术操作损伤小。
经过本组研究，我们体会，超声定位具有在无放射损害、不压迫乳腺的情况下清楚显示肿块位置、大小、囊实性、与周围组织关系甚至周围血供等优点，尤其对于年轻的乳腺组织致密的妇女其更具有优势。而且超声还能在术中实时引导，了解肿块切除情况。采用超声术前定位、术中引导的方式，方便而且可靠。可减少漏诊、避免过度手术，且由于操作简单，手术操作损伤小，术后美容效果好，是明确诊断及排除早期乳腺癌的可靠有效方法。
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作者简介：万红霞（1973—），女，江西南昌人，萍乡市第一人民医院乳腺外科主治医师，研究方向：乳腺外科（江西萍乡，337000）。
（收稿：2013-11-12 编辑：吴淑金）
论文作者:万红霞,,刘萍, 谭艳芳
论文发表刊物:《实用医学杂志》2013年11月供稿
论文发表时间:2014-1-6
标签：乳腺论文; 病灶论文; 肿块论文; 触诊论文; 乳腺癌论文; 阴性论文; 超声论文; 《实用医学杂志》2013年11月供稿论文;