万亿蛋糕欲面市 健康险新规摄眼球
耶基胜
11月12日中国银保监会已正式下发了《健康保险管理办法》（以下简称“新《办法》”）。12月1日“新《办法》”正式生效并在国内实施。“新《办法》”之所以受到市场供需双方广泛热情的关注，实有其必然原因——随着我国城镇化、人口老龄化加速，作为基本医保制度重要补充，健康保险的刚性需求已经日益凸显，作为目前国内保险市场增长最快险种之一，健康险在全民医保体系中扮演着越来越重要的角色。我国近几年来健康险保费收入增长一直保持可观增长速度，2019年前三季度的数据表现更是亮眼：健康保险保费收入5677亿元，同比增长31%，占到人身险市场的22%。
专业分析机构预计，我国居民潜在的医疗保障需求，将支撑健康保险市场的持续长期增长，明年健康险保费收入将达到万亿元。这一数量级对我国商业健康保险市场进一步健全与发展，具有极为重要的意义。从行业发展特点来看，在我国保险行业加快转型，产、寿险公司保费缺口逐步加大的现实中，健康险在业内被期待为承接保费缺口的重要险种，2019年上半年已超过车险成为第二大险种。多种因素将驱动国内健康保险市场进一步加快发展。因此资本市场将“健康险”视为风口并不为过，巨大的需求已经出现在我们眼前。
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一、新规利好多
健康保险又习惯被业内人士称为“疾病保险”。是被保险人身体出现疾病时，由保险人向受益人支付保险金的人身保险。随着我国城镇化稳步提速，老龄化社会加速到来，环境污染造成的空气、饮水、食品不尽安全，环境污染事故频发，揭示了国内环境保护能力依然较为脆弱；老龄人口的健康与医疗迫切需求持续凸显，带来居民对健康保健、长期医疗护理需求不断增长。而2006年颁布实施的老版《健康保险管理办法》，由于行业费率固定，没有明确政策支持费率可以调整，保险公司面对重疾发生率增长较快、医疗服务价格上涨、赔付率不断攀升，盈利压力与偿付缺口风险越来越大。业内险企普遍缺乏创新开发长期产品的积极性。虽有少量产品上市，但都局限于极其有限的医疗保险方面。
与老版相比，此次“新《办法》”出现了六个重要变化。一是扩展了健康险类别，将医疗意外保险新增至健康险的定义中。二是修订了长期健康险费率固定的规定。保险公司可以在保险产品中，约定对长期健康保险产品进行费率调整，并明确注明费率调整的触发条件。三是针对备受争议的基因检测，新规明确保险公司不得以被保险人家族遗传病史之外的遗传信息、基因检测资料作为核保条件。四是将健康管理服务成本从现行规定的12%提高至20%。五是鼓励保险公司开发医疗保险产品，对新药品、新医疗器械和新诊疗方法在医疗服务中的应用支出进行保障。六是鼓励保险公司采用大数据等新技术提升风险管理水平。
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目前我国健康保险由专业健康险公司、寿险公司、财险公司共同经营，7家专业健康险公司市场占比低，盈利并不乐观。行业集中度高的两家头部公司（国寿股份与平安人寿）健康险保费收入占到市场份额的34%。实施新《办法》的首要任务将是改变“健康管理”背后的现实：我国健康险市场“以药养医”和“医疗资源分布不平等”的现状——医院系统、药房系统和医保系统将会得以加快打通。
概念教学一般应遵循“从生活中来—抽象成数学模型—到生活中去”的过程，强调从学生已有的生活经验出发，寻找“倍”概念的纵向或横向联系，形成概念系统，使教材中的数学知识转化成为学生头脑中的认识结构。
对于市场而言，打破了医疗保险产品发展的期限、费用制约，弥补医疗险产品的空白，有效解决短期险产品扎堆、同质化等问题。健康险主体扩容，更值得注意的亮点是新增医疗意外险。新《办法》规定医疗意外险，是指按照保险合同约定发生的医疗损害，不能归责于医疗机构、医护人员责任，由投保人为被保险人提供保障。这一修订的意义在于：1.对于被保人而言，该险覆盖原有意外险（因意外导致身故、身残后产生赔付）及意外医疗险（因意外导致的费用报销型保险）中间的空白领域，提供意外险的全方位保险；2.有利于保险公司在细分产品领域，加快产品开发规划，在产品设计、营销和服务等方面进行综合管理，与其他健康产品服务产生协同作用；3.对于医疗服务提供者而言，从医疗意外险定义来看，非院方责任而导致的医疗事故及损害可由其保障，实现了医疗风险的“全覆盖”，能够有效避免医患纠纷。
对保险公司而言，对长期医疗保险进行费率调整，是国际上普遍的做法。由于疾病频谱变化、医疗技术进步和医疗费用变动情况，保险公司面临赔付风险。“新《办法》”可以从根本上解决保险企业不敢尝试开发长期产品的问题，推动健康险产品向多元化发展，解决产品短期险扎堆、同质化等问题。缓解重疾发生率调整、医疗服务价格上涨带来的盈利压力。赋予保险主体自助费率调整的权利，促进健康险产品开发设计调整。在此之前由于费率固定，保险公司只局限于一年期或期限非常有限的医疗保险产品，或者以停售老产品升级新产品的模式应对医疗通胀、医疗技术进步等赔付风险。“新《办法》”根据风险动态调整费率将可以节省相应的成本；抵御因赔付率攀升带来偿付能力隐患等风险。
长期健康险定价将更多考虑患病率、医疗服务价格、药品范围和质量、护理成本等因素的变动趋势。新《办法》条款具体到了其主要内容、与健康保险的关系定位、费用列支等方面。新《办法》首次专章明确健康管理，指出保险公司提供更优质的就医、咨询等医疗辅助服务，提升健康管理服务能力。可以将健康保险产品与健康管理服务结合起来，提供健康风险评估和干预、疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等综合服务，降低健康风险，减少疾病造成的经济损失。第57条规定明确“进一步放开健康管理的比例限制，将健康管理费用在定价中的占比由支出类10%和咨询类2%统一提升至20%”，以利保险公司加重健康保险产品中健康服务作用。其分摊成本不得超过净保险费20%，意味着现行健康管理服务成本，将从不超过保费12%提高至不超过20%。平均费率会因保险公司自发调整及监管要求而有所上涨。
图1中，用ai1表示径向基网络层输出a1的第i个元素，iIW1,1表示径向基网络层的权值矩阵IW1,1的第i行元素。R是指网络输入的维数，P代表输入向量，Q是每层网络中的神经元个数，它等于训练样本的个数。b1为隐含层的阀值。
二、刚性约束的健康管理
正在生效的“新《办法》”最大的亮点是，明确长期医疗保险的费率可调整，保证续保产品形态与国际健康保险接轨。向经营长期健康保险的保险公司，提供应对长期医疗通胀等赔付风险的制度保障，从根本上解决保险公司先前不愿尝试开发长期产品的问题，推动了健康险产品向多元化发展，解决短期险扎堆、功能同质化等问题。主要利好有以下几方面：
对健康险消费者而言，提供灵活长期健康保障，维护了广大消费者续保权利，满足人民群众医疗健康保障需求。对于价格调整的触发条件，监管部门做出详细规定、认真核查，保险公司不能“想调就调”，保险公司得拿出“非调不可”的理由来，要负相应责任。价格调整是双向的——就像之前的农业保险那样，监管部门在一定条件下，同样可以要求保险公司降价或扩大保险责任。随着健康险保障范围扩大，长期健康保障更为灵活，风险较小，投保人可节省保费，不必担心保险公司随意停售保险产品，导致其未来无法获得必要的医疗保障。
新《办法》同时规定，“除健康保险公司外，保险公司经营健康保险业务应当成立专门健康保险事业部”。由于健康险业务有其特殊性，对专业知识与技术的要求也更高，然而此前在保险公司的实际经营中，健康险一直与寿险产品混为一谈。新《办法》明确了健康保险事业部应当建立业务单独核算制度、精算制度和风险管理制度、核保制度和理赔制度、数据管理与信息披露制度，以及功能完整、相对独立的健康保险信息管理系统。规定所有保险企业必须具备以上七项条件。对于很多中小型保险公司而言，配备具有健康保险专业知识的精算人员、核保人员、核赔人员和医学教育背景的管理人员，虽然可以提高健康险业务的专业性，然而也将进一步加大业务成本的支出。
三、未变的基本特征
健康保险的支付范围通常包括医疗费用、收入损失、丧葬费及遗属生活费等。为防止道德危险，办理健康保险时保险人通常规定一段试保期，对被保险人在此期间发生疾病造成的损失，保险人负赔偿责任。健康保险按照保险责任分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。构成健康保险所指的疾病必须有以下三个条件：第一，必须是由于明显非外来原因所造成的；第二，必须是非先天性的原因所造成的；第三，必须是由于非长存的原因所造成的。保险按给付方式一般为三种：1.给付型，保险公司在被保险人患保险合同约定的疾病或发生合同约定的情况时，按照合同规定向被保险人给付保险金。保险金的数目是定的，一旦确诊，保险公司按合同所载的保险金额一次性给付保险金。各保险公司的重大疾病保险等就属于给付型。2.报销型，保险公司依照被保险人实际支出的各项医疗费用按保险合同约定的比例报销。如住院医疗保险、意外伤害医疗保险等就属于报销型。3.津贴型，保险公司依照被保险人实际住院天数及手术项目赔付保险金。保险金一般按天计算，保险金的总数依住院天数及手术项目的不同而不同。如住院医疗补贴保险、住院安心保险等就属于津贴型。存量保单不受影响，相关细则也正在制定中。
四、仍存的待解之题
实现“健康中国”的目标，离不开与医疗产业紧密结合的健康险。其落地之效值得我们拭目以待。新《办法》规定，保险公司应通过互联网对被保险人的数字化理赔材料进行审核。鼓励保险公司与医疗机构、基本医保部门信息对接和数据共享。跨省、跨部门理赔，一键理赔、通赔将越来越普及。这样的场景将很快变为现实：患者住院治病时，医疗费用的实时支出；基本医保的一次报销；重疾险的一次性给付；大病保险、税优健康险的二次、三次报销等，在后台把账算得明明白白。患者在出院结账时，签个字、付个余款就行了。实现这一切，需要管理部门主动推进政务信息化，加快信息共享；需要医院、保险企业增强医疗成本控制能力，增加技术投入、优化报销等流程。
风口已来。新规可能还不是根治行业困境的灵丹妙药，但对市场主体深具意义。在医疗改革深化之际，业内险企更期待相应的配套政策能够接踵而至。随着我国社会保障制度改革不断深化，我国卫生总费用急剧增加，个人支出部分连年增长，新《办法》明确医疗卫生费用可以通过商业健康保险形式来筹集。由此可见我国健康保险存在巨大的潜在需求。商业健康保险在健全我国多层次医疗保障体系，满足人民群众日益增长的健康保障需求方面，都将发挥越来越重要的作用。银保监会发布新《办法》时指出，将完善相关配套细则，指导保险业更好地服务国家医药卫生体制改革和健康中国战略的实施。然而《办法》也存在尚待解决的问题，删除了短期个人健康保险费率浮动的相关表述等，业内相关人士认为，在不同地区不同渠道销售产品时可能就会有不同价格，价格不能浮动可能会增加业务成本；本次修订内容更多是修补，新增部分主要着重消费者权益、健康管理，尚未解决中小险企期待已久的健康险销售机构问题。
（作者系浙江省银行保险同业协会（筹）高级分析师）
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