搞要：目的：探讨急性冠状动脉综合征患者应用GRACE危险评分中的意义与护理体会。方法：对我科住院的322例ACS患者采用GRACE危险评分软件进行评估，根据评分结果进行危险级别分层，设GRACE危险评分结果动态表，并给予不同护理措施。结果：通过实施GRACE危险评分，能有效降低ACS患者院内猝死率，提高治愈率，患者出院满意度调查显示，患者或家属对护理工作满意度明显上升。
关键词：GRACE危险评分；急性冠状动脉综合征；评估；护理；措施
急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）对人类危害极大，需要进行早期危险分层，危险分层对ACS患者短期预后（30d或者院内）有预警作用，具有重要的临床应用价值［１—３］。ACS包括：不稳定心绞痛、急性非ST段抬高心肌梗死及急性ST段抬高心肌梗死，具有发病急、病情变化快及病死率高的特点，其临床表现、危险性及临床预后差别较大，快速判断ACS患者冠状动脉病变的严重程度从而采取有效的治疗措施，改善患者预后，其中全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）评分是临床上应用较多评分系统[4]。GRACE 危险评分法是ACS患者危险分层的最佳方法[5]。
1 临床资料
2017年4～9月在我科住院的ACS患者322例，男218例，女104例，平均年龄（68．2±9．8）岁，其中，不稳定心绞痛118例，非ST段抬高心肌梗死104例，ST段抬高心肌梗死98例。322例患者经过GRACE危险评估，低危有183例，中、高危患者共139例，均给予扩张冠状动脉、抗凝、降脂等常规治疗。其中53例中、高危患者行冠状动脉支架植入术，对所有患者进行ACS 常规护理，建立红色“心形”警示标识，设GRACE危险评分结果动态表，根据评分结果给予不同护理措施等。结果314例好转出院，8例死亡。出院患者的GRACE危险评分较入院时均明显下降。患者出院满意度调查显示，患者或家属对护理工作满意度达98%，较以往93%～95%明显上升。本研究对我科322例ACS病人临床资料进行分析，以期总结其临床特点及影响预后的相关因素，对病人进行病情评估并采取相应的护理，从而降低病人的死亡风险，提高治愈率。
2 方法
2.1 进行GRACE危险评分
ACS患者入科时，采用GRACE危险评分软件进行评估。评分依据：患者入院时身高、体重，心率、动脉收缩压，心肌标志物升高、血肌酐，ST段是否抬高、发病时是否心跳骤停，心功能等级。进评分时注意：从患者入院后开始评估，测评后每项最高分值相加得总分。文献研究发现[6]，GRACE 危险评分的预测预后的危险因子的风险比分别为：年龄每增加10 岁OR 增加1.7；心率每增加30 次OR 增加1.3；收缩压每降低20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）OR 增加1.4；Killip 分级每增加1 个级别OR 增加2.0；有已知心脏事件OR 增加2.0；心肌损伤标志物显著异常OR 增加1.6；ST 段有动态变化OR 增加2.4 等。故护士要密切关注Killip 分级、心率、血压、心电图、心肌酶谱等指标动态演变。评估、护理中仍应重视患者的主诉症状，如胸闷、胸痛、心悸等，也可通过主观症状捕捉心率、血压、Killip 分级等指标的细微变化，及时寻找原因并汇报医生。24 h 内除观察心率的变化，更应关注心律失常情况，及时发现室颤先兆（室性早搏、室性心动过速）、房性心律失常等。本组有1 例下壁心肌梗死患者，入院6 h 发生Ⅲ度房室传导阻滞，故对缓慢性心律失常患者关注心率减慢、心律变化程度，除了进行心电监护外，还备好临时起搏器、抢救用药及抢救车，一旦发生高度房室传导阻滞、心脏骤停，立即抢救。
2.2. 依据GRACE危险评分分值将患者分成低危组、中危、高危三个级别。
表1 GRACE危险评分级别
3 护理
根据评分进行干预评估GRACE危险评分后，根据危险程度给患者建立警示标识（见表2），给予相应的护理。采用警示标识，有助于预见性护理，增加各班护士尤其是夜班护士的风险意识及预警意识，使其在巡视病房、观察病情时抓住重点。
表2 不同程度GRACE 危险评分患者的护理干预措施
3.1 低危患者给予保守治疗，连续心电监护，密切监视心率、心律、血压、内生肌酐、心肌酶谱等动态演变。对低危组的老年患者更应关注，因为老年人有生理性动脉硬化、心脏功能减退或其他基础疾病，更易导致病情变化。本组1 例90 岁患者因不听医生护士安排，认为自己无身体不适，擅自下床活动导致诱发心功能衰竭，予高流量吸氧、强心、利尿、扩张冠状动脉等治疗后缓解。
3.2 对于中、高危患者，做好介入治疗的护理配合与物品准备。为高危组患者建立GRACE 危险评分结果动态表，记录每次评分结果。该表能动态显示病情进展，指导护士对可能出现的并发症做好预见性护理。关注评分的动态变化，将术后常规血压与术前血压比较，及时发现变化及时处理。本组有2 例患者，在行冠状动脉支架植入术后出现低血压，1 例为持续微量泵泵入硝普钠所致，经调整输入速度后血压升至正常；另1 例患者因术后血容量不足致血压下降，经扩容、补液、加用多巴胺后，血压回升至正常。
3.3 根据评分给予不同宣教和随访
3.3.1 宣教对于低危患者，每天床边讲解有关冠心病Ⅱ级预防知识（情绪、用药等），教会患者心绞痛发作时的急救措施。对无并发症的患者，让其做些简单活动，如从床上坐起、翻身、基本的自我照顾。入院72 h 后，讲解运动与疾病的关系，在提高运动强度和增加运动时间时，需要对患者进行短时间的监测，大多数时侯也可让患者自我监测（数脉搏、评价自我劳累程度）。对中、高危患者，向患者或家属讲解入住CCU的必要性，情绪与疾病的关系，目前治疗的信息及冠状动脉介入治疗的知识。特别注意及时向家属做有效沟通，以减少医疗纠纷的发生。
3.3.2 出院随访低危患者每月门诊随访1 次，连续6 次；中、高危患者出院后，每月进行电话随访和门诊随访各1 次，3 个月后改为每月门诊随访1 次。出院时，随访护士根据GRACE 危险评分结果做好活动量指导，指导患者及家属识别高危因素及应对方式，同时发放宣传资料。
4 体会
本科室将GRACE 危险评分作为ACS患者的临床护理评估、护理措施制定及实施效果的客观评价工具，通过简单评分指导护士对患者实施预见性护理，收到满意效果，护士通过执行GRACE危险分层评估，有助于护士在评估时有据可依，收集资料时有侧重点，可督促护士按规范及时完成相应检查，并且更能准确反映病情。同时，有助分层管理工作的开展，责任护士根据评分结果安排对应资历的护士管理患者；GRACE 危险评分表也为低年制护士提供了很好的观察路径，能使之迅速区分低危、中危、高危患者。
参考文献：
[1]Antman EM，Cohen M，Bernink PJ，et al.The TIMI risk score for unstable angina/non-STelevation MI：a method for prognostication and therapeutic decision making.JAMA，2000，284：835-842
[2]Boersma E，Pieper KS，Steyerberg EW，et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes with out persistent ST-segment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUITInvestigators.Circulation，2000，101：2557-2567.
[3]Granger CB，Goldberg RJ，Dabbous O，et al. Predictors of hospital mortality in the global registry of acute coronary events. Arch Intern Med，2003，163：2345-2353
[4]Antman EM，Cohen M，Bernink PJ，et al.The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI：a method for prognostication and therapeutic decision making.JAMA，2000，284：835-842
[5]邢艇，袁如玉.急性冠脉综合征患者GRACE 评分与血运重建的相互关系[J ].天津医科大学学报，2010，6（16）：235-237.
[6]心血管病学分会.急性心肌梗塞诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725
论文作者:汪辉丽
论文发表刊物:《健康世界》2018年1期
论文发表时间:2018/4/4
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