（徐州市儿童医院 江苏 徐州221000）
[摘 要] 目的:探讨小儿急性阑尾炎的超声诊断价值。方法:对188例经超声诊断为急性阑尾炎并经手术及病理证实的170例小儿急性阑尾炎的超声声像图进行回顾性分析。结果: 188例患儿经超声诊断为阑尾炎者最终确诊 172例, 占 91%;误诊者共 16例, 占 9%。结论:超声对诊断小儿急性阑尾炎有较高的临床价值，但仍有少数患儿易误诊, 超声医生应提高警惕，不断提高诊断技术水平。
【关键词】彩超;小儿急性阑尾炎;诊断
【中途分类号】R978【文章标识码】A
小儿急性阑尾炎是临床小儿外科最常见的急腹症之一，最常见的发病年龄为7-12周岁，其中男性的发病几率高于女性，男性发病几率约为女性的1-3.5倍[1]。小儿阑尾炎具有易发作、易化脓、易穿孔、易引起肠套叠、肠梗阻等特点，如果治疗不及时短时间内就可导致阑尾穿孔，引起急性腹膜炎。小儿发病年龄越小，症状越不典型，很容易误诊为肠炎、痢疾、感冒或其他疾病。引起阑尾炎常见的主要原因见于粪石阻塞及细菌感染，其较典型的三大症状为发热、右下腹压痛、腹肌紧张等。以往由于超声机器条件限制及对小儿阑尾炎超声表现的认识欠缺等多方面原因，超声医生对小儿阑尾炎的诊断的阳性率较低，一定程度上影响临床医生对小儿阑尾炎的诊断与治疗。近年来，随着超声医学的进步，超声检查在小儿阑尾炎的诊断上被广泛的应用，这大大提高了对小儿阑尾炎诊断的准确性。本文回顾我院自2012年以来经超声诊断为阑尾炎的声像图特征并经手术及病理证实的病例，旨在分析探讨如何进一步提高超声诊断阑尾炎的准确率。
本文选取2012年6月至2015年6月间在我院经手术及病理确认为阑尾炎的患儿188例，并对结果进行对照分析如下：
1 资料与方法
1．1 一般资料： 2012年6月至2015年6月间在我院临床高度怀疑小儿急性阑尾炎并行超声检查提示阑尾炎患者188例，其中男131例，女57例，年龄2.5-12周岁，平均年龄6周岁。病程3-72h。病人临床表现发热、右腹痛及胃肠道症状如恶心、呕吐，临床怀疑阑尾炎进行超声检查。
1.2 使用仪器：采用探头频率为L02-5、C6-2MHzSiemens G60s，L12-5，C9-2MHzPhilips EPIQ5及L9-4，C9-2MHzS2000型彩色多普勒超声诊断仪。
1．3 操作方法：患儿检查时仰卧，充分暴露腹部，先扫查右下腹位置显示出回盲部和升结肠，然后缓慢移动探头于盲肠末端，平放于阑尾区域进行仔细观察。在腹壁与腹膜后的腰大肌，髂内动静脉之间，可以观察到阑尾与盲肠相连接，随后，仔细观察阑尾的位置、形态大小、内部回声及周围组织情况，如有无肿胀、积液、无炎性包块、粪石阻塞，准确测量阑尾的大小、肠壁厚度、积液范围以及周围肠系膜淋巴结大小，并做好数据记录。肥胖及肠气粪块较多时需要适当对探头加压以求排开各种干扰，有部分小儿右下腹没有探查到明显阑尾，必须将探查范围扩展到脐周、右上腹、盆腔、以及腹膜后等位置，以排除阑尾异位可能，以防遗漏。最后，可对肿胀的阑尾及周围进行血流观察及血流动力学参数测定，即阑尾壁动脉收缩期最大峰速(PSV)和阻力指数(RI)。
2 结果
2．1 探查结果：在172例经临床证实为小儿阑尾炎患者中，急性单纯性阑尾炎患儿70例，占40.7%；急性化脓性阑尾炎患儿76例，占44.2%；坏疽性阑尾炎患儿11例，占6.4%；阑尾周围脓肿患儿15例，占8. 7%，其中阑尾内粪石或粪石嵌顿者患儿74例，6例为异位阑尾。本组超声诊断为急性阑尾炎188例患儿中，手术及病理证实为阑尾炎172例小儿急性阑尾炎，超声诊断准确率91%。误诊16例的分别为8例为回盲部肠水肿，5例为美克尔憩室，２例为肠重复畸形，１例为结肠占位伴感染；所有超声诊断为阑尾炎的病例均经手术治疗。
2．2 各型阑尾炎声像图特征：
正常阑尾的声像图表现为多数阑尾位于右下腹，较易寻找的位置为髂血管及腰大肌前方，阑尾呈腊肠形或蚯蚓状，长轴呈长管状，短轴呈卵圆形，管腔内径较细，直径一般小于0.6cm，呈三层结构（粘膜、粘膜下层、肌层），且三层结构清晰，腔较小，管腔内可见少量气体及粪渣。
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2．2.1单纯性阑尾炎，在回盲部阑尾增粗肿胀，呈腊肠形或蚯蚓状盲端管状结构，直径大多在0.6cm以下上，管壁因水肿呈低回声，三层结构尚清晰，但管壁结构完整，未见明显中断，腔内与周围仅可见少量渗液或不明显，彩色多普勒显示阑尾壁及周围肠系膜血流丰富。
2．2.2 化脓性阑尾炎，长轴切面呈明显增粗肿胀的长管状结构，内径多大于1.0cm，管壁增厚呈双层，横切面靶环征，阑尾腔内呈液性暗区，暗区可不清晰，内为积脓。可在阑尾根部见粪石强回声，后方伴声影，此型管壁仍然完整。右下腹阑尾区周围可见较多的游离液体，多为炎性渗出所致，周围可见肿大的肠系膜淋巴结，可呈融合状。
2．2.3 坏疽性阑尾炎，阑尾正常形态消失，外形明显肿胀，管壁模糊，三层结构紊乱不清，与周围组织粘连不清，可见阑尾壁连续性中断，如有较多的游离液体，则多提示阑尾已穿孔，此时，患儿声像图表现多可有腹膜炎的征象。
2． 2.4 阑尾周围脓肿，阑尾因化脓穿孔部分能显示残存阑尾并可见其破口处，部分阑尾残端无法显示，阑尾与周围组织粘连不清，形成低回声回声包块，形态不规则，内回声强弱不等，可见点状、片状稍强回声，内可见不规则液性暗区，呈包裹性。
2．3 阑尾区血流特点：正常的阑尾的动脉收缩期最大峰速(PSV)和阻力指数(RI)都比较低，阑尾壁血流显示率较低，当阑尾处发生炎症时，阑尾充血，彩色多普勒血流信号显示明显增加，PSV值也会随之增高，阑尾及周围组织充血水肿致血管受压，会引起RI值升高，阑尾穿孔后，右下腹或盆腔组织充血，彩色多普勒可显示阑尾周围血流信号增加。
3 讨论
小儿急性阑尾炎如诊断不及时可导致阑周脓肿形成、腹膜炎甚至死亡，这就要求我们必须尽早诊断，以帮助临床医生进一步选择治疗方案。如何准确及时诊断急性阑尾炎，应注意以下几点：
（1）阑尾的位置可有变异，可位于盆腔或上腹部，甚至肝脏下方，特别是临床怀疑阑尾炎可能时，更要求检查者需全方位扫查腹部，以防漏诊。
（2）小儿急性阑尾炎在单纯性阑尾炎阶段有时与正常阑尾鉴别诊断存在一定的困难时，可用逐级加压超声检查方法，用于显示肠管及正常阑尾。正常肠管及阑尾加压后管腔可变形，而炎症阑尾的管腔形态不变，加压的程度以显示髂血管与腰大肌为适度，不宜力度过大。
（3）观察阑尾区有无粪石回声。粪石阻塞是引起急性阑尾炎的主要原因之一，大部分阑尾粪石超声表现为强回声团块后方伴声影，可位于腔内或周围脓肿内，有时候，肿胀增粗的阑尾与其他肠管混合一起较难分辨，如右下腹发现粪石回声，可以帮助检查者来确定阑尾的位置。
（4）急性阑尾炎时阑尾不一定全程肿胀、壁增厚，有时是部分肿胀，超声显示阑尾根部正常时，也需要全程追踪阑尾，有粪石阻塞时，阑尾根部及起始部分内径是正常的，但粪石阻塞远端形成积脓甚至穿孔，这要求整体全面探查阑尾。
（5）右下腹肿胀的阑尾应与水肿的肠壁相鉴别，肿胀的阑尾远端有盲端，不与周围的肠壁相延续，动态观察时阑尾形态较固定，而水肿的肠壁无盲端，与周围肠管相延续，可见蠕动，偶可见肠内容物通过。当阑尾穿孔形成包裹性脓肿时需与扩张积液的肠管相鉴别，包裹性脓肿形态多不规则，边限欠清晰，边界无明显肠壁结构，厚薄不等，不会与周围肠管相延续，无蠕动，脓肿周围的腹膜增厚，回声增强，脓肿内暗区不清晰，可见粪石及阑尾组织回声，而扩张积液的肠管形态相对规则，肠壁结构明显，肠管与周围肠腔相延续，管腔内暗区相对清晰，当二者鉴别困难时，可通过动态观察来进行进一步观察。
4 小结
由于小儿的腹壁较薄，相对于成人可以较容易清楚的观察到阑尾的大小、形态、周围系膜的情况以及腹腔内有无脓肿形成。在急性阑尾炎的诊断中，当阑尾直径超过0.6cm，周围又有局限性积液，管腔内见粪石回声，彩色多普勒显示血流信号丰富，可考虑急性阑尾炎的诊断；当阑尾没有明显的肿胀增粗，其周围未见明显包裹性积液声像时，而腹部有明显疼痛则应该考虑是否有肠套叠、肠梗阻及泌尿系结石等急腹症的可能。在小儿急腹症中可将阑尾作为一个常规部位进行扫查， 早期炎症或梗阻致阑尾腔水肿积脓,疼痛相对固定，是早期诊断的最佳时机,一旦延误,穿孔后阑尾腔内张力下降,疼痛反而暂时缓解,最易误诊[2]。
综上所述，超声检查对少儿急性阑尾炎的诊断和鉴别诊断具有重要价值，能够提高阑尾炎的诊断准确率，减少误诊误治率，有助于急性阑尾炎确诊，是目前诊断少儿急性阑尾炎的主要辅助检查手段[3]。超声在小儿阑尾炎的诊断有重要价值，具有准确率高，操作简单，可反复多次检查，因此是临床怀疑阑尾炎的首选辅助检查。采用超声技术可以准确观察到阑尾炎的位置和明确阑尾炎的严重程度，为临床治疗提供较为详细的信息，对治疗方式的选择及脓肿恢复期的疗效观察及在超声引导下的脓肿穿刺均具有重要的临床意义。
【参考文献】
[1] 夏焙，小儿超声诊断学[M]，人民卫生出版社2013： 538-550
[2] 赵艳梅,范敏，小儿急性阑尾炎诊治分析[J]，河南大学学报:医学版, 2006, 25(2): 53-54，
[3]钱劲． B 超诊断小儿急性阑尾炎的临床价值［J］． 吉林医学，2011，32( 33) : 7142-7143
论文作者:陈玉龙,, 杜建侠
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿
论文发表时间:2016/2/24
标签：阑尾论文; 阑尾炎论文; 超声论文; 小儿论文; 脓肿论文; 回声论文; 肠管论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第11期供稿论文;