（新疆医科大学第一附属医院血液病中心\新疆医科大学血液病研究所 新疆 乌鲁木齐 830000）
【摘要】 目前临床路径在临床中的应用已成为大势所趋的形式，我科在开始临床路径工作的同时，将临床路径教学法引入到临床教学工作中，取得了良好的教学效果，实践证明，临床路径教学法是促进师生不断提高医学教学水平的重要途径之一。
【关键词】 临床路径；血液；临床教学
【中图分类号】R446.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0369-02
临床路径是针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高医疗质量的作用[1]。临床路径教学法是指将临床路径的理念应用到教学工作中来，借助临床路径来实施、组织临床学生进行学习，称之为临床路径教学法[2]。卫生部于2010年1月开始在各试点省份省级卫生行政部门和试点医院开展试点工作，卫生部大力推行临床路径在临床工作中的应用，我科在大力推进临床路径实施过程中，将临床路径教学法引入到我科临床教学工作中来，实施临床路径的的病种需变异较少，住院天数短，我科制定的第一个临床路径病种为免疫性血小板减少症，为自身免疫性出血性疾病，由于患者对自身血小板抗原的免疫失耐受，出现血小板减少，患者多有皮肤黏膜出血的临床表现。于2014年2月正式开始实施临床路径，经过一年的临床实施，对临床实习医师的教学工作也取得良好的成效。临床路径教学法有准确的时间要求、严格的顺序性和递进性，有利于实习学生形成正确的临床思维，使学生更好的掌握血液专业知识，顺利完成血液科的实习计划。现将我科的具体实施细则汇报如下：
1.临床路径教学法的设计与实施
2014年2月至2015年7月，对前来我科实习的临床实习生以免疫性血小板减少症（ITP）为例，临床教学要求：①由带教老师向实习医师提供一份ITP的临床路径模式，包括患者的临床表现、鉴别诊断、诊断标准、治疗方案、疗效评估、出院标准等，让实习生从临床路径的角度对ITP有初步的了解。②实习医师对 ITP有了系统的了解后独立完成病史采集、查体，温习教科书，实际工作与理论相结合，独立完成病历的书写工作，从理论到实践，全面、深入的了解ITP，尤其重视疾病的诊断和鉴别诊断，培养良好的临床思维能力。③根据临床路径执行表单，完善诊断及鉴别诊断的相关检查（血常规、生化、凝血、结缔组织系列、甲状腺功能、免疫、腹部超声、骨髓穿刺，必要时脾脏ECT等）从实践中进一步强化ITP的诊断思路。ITP为多种机制共同参与的获得性免疫性出血性疾病。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆多数患者发病前有上感史，临床表现以皮肤黏膜、牙龈出血常见，女性患者月经增多也较常见，但其他内脏出血、关节腔出血很少见，在临床中，ITP的诊断是排它性诊断，首先需要排除凝血异常引起的出血性疾病，如血友病、鼠药中毒导致的继发性凝血功能异常等，其次，脾功能亢进、系统性红斑狼疮、抗心磷脂抗体综合征等亦可引起血小板减少，此外，需除外一类不常见的疾病，EDTA依赖性血小板减少症，因此类患者的血液对EDTA抗凝剂敏感，导致血小板聚集，仪器检测的血小板计数偏低，但外周血涂片可见堆状分布的血小板，骨髓中巨核细胞及功能均正常。此类患者的临床表现与血小板计数不符，无任何出血倾向，发病率虽低，但临床需警惕误诊。ITP患者在试验室检查中特点为：多次检查血小板计数偏低，部分患者因合并贫血可出现血红蛋白，骨髓穿刺提示巨核细胞数目正常或偏多，功能差。④与老师一起向患者及家属交代病情，重点讲解方案选择及预后评估。ITP的治疗指证为血小板低于30*109/L 部分患者血小板计数虽偏高，但伴严重的出血倾向，也需要临床干预。对于血小板计数高于30*109/L的临床患者，目标为明确诊断，动态随访，血小板明显下降时及时干预。ITP的一线治疗方案为糖皮质激素、静输注丙种球蛋白，二线方案有抗CD20单克隆抗体、促血小板生成药物、长春新碱、环孢霉素等药物。据患者的病史及伴发疾病制定治疗方案，做到遵循指南的前提下因人而异，个体化施治。若血小板计数低于10*109/L或伴明显的出血倾向，在积极采取一线方案治疗的同时，需预约血小板输注。⑤每日复查血常规，评判治疗效果，若血小板高于30*109/L可报患者出院，该疾病需重视患者的健康教育，反复告知患者该病无法治愈，且容易复发，而感染为常见的原因，如上呼吸感染、腹泻等，需避免，定期复查血常规。从而使学生约在一周内对ITP的诊断、治疗、疗效评价有了全面的了解。⑥临床实习结束后由带教老师组织学生对ITP进行讨论，以教学大纲为具体要求，全面、系统的梳理ITP的诊疗思路，使学生在参与过程中发现问题，解决问题，不断完善临床路径教学法。
2.开展临床路径教学法的体会
2.1 对于临床实习医师来讲，形成良好的临床思维能力，会使今后的工作受益匪浅。而通过临床路径这一平台去接触病种，实习医师紧抓疾病的临床表现、诊断标准、鉴别诊断、治疗方案这一主线，加强对临床工作的理性和感性认识，将理论知识与临床实际工作相结合，融会贯通，从而提高综合分析、因病施治的能力。
2.2 临床路径可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗方案，避免了随意性，提高准确性、预后的可评估性[3]。将临床路径引入到临床教学中，有效的规范了临床带教老师的教学行为， 避免了不同老师带教方式的随意性，培养实习医师规范诊治的临床理念。
2.3 临床路径教学法教学过程规范、有递进性，教学目标明确，弥补了传统带教方式中存在的不足，提高了带教质量[4]。临床路径教学法有明确的预期目标和时间顺序，并且对教学活动和实习内容均有具体的描述，变异原因有详细的记录和及时的分析，有利于及时调整教学方案，及早发现问题，解决问题。
2.4 临床路径教学法改变了传统教学模式中以教师为中心的学习模式。实习医师通过管理患者学习临床诊治技能，根据临床路径进度有层次性的逐步掌握疾病，可调动实习医师学习的积极性，形成一种主动学习、轻松学习的氛围，避免灌输式教学方式，提高了实习医师参与临床的积极性。
3.总结
临床路径使某些单一病种的诊断及治疗流程规范化，将临床路径应用于临床教学过程中，有效的规范了教学流程，同时也增强了教学内容的系统性。是一种值得尝试的教学方法。
尤其是血液科疾病，对于非血液专业的实习生较为陌生，全面掌握有一定难度，实习医师通过临床路径接触疾病，可以更全面、更切合实际的去了解疾病，掌握疾病，对学生来讲，晦涩难懂的疾病变得简单易懂，对学生留有深刻的临床经验，终身受益，临床路径教学法值得在血液科其他疾病中推广，使更多的学生受益。
【参考文献】
[1]临床路经编委会.临床路径管理汇编[M].北京:科学技术出版社，2010; 10-11.
[2]张帆，刘本禄.1临床路径在我国医院管理中应用的现状与展望[J].中华医院管理杂志，2004120(7)：410.
[3]高巨，徐少群.临床路径教学法在中医院校麻醉教学的应用[J]. 麻醉与监护论坛，2007(4):206-261.
[4]戴晓天，董世武.浅谈医学教育中临床路径式教学对教师素质的影响[J].西北医学教育，2005, 13(5).
通讯作者：郭新红，女，主任医师，硕士生导师，研究方向：止血与血栓性疾病 E-mail：guoxinhong222@sina.cn
论文作者:孙明玲,王新有,王蕾,刘颖,王秀娟,范文霞,郭新
论文发表刊物:《医药前沿》2016年11月第31期
论文发表时间:2016/11/12
标签：路径论文; 教学法论文; 血小板论文; 患者论文; 疾病论文; 医师论文; 血液科论文; 《医药前沿》2016年11月第31期论文;