沈阳市维康医院 辽宁沈阳 110000
【摘 要】目的：观察静脉曲张手术中应用右美托咪啶行监测麻醉镇静、镇痛的有效性和安全性。方法：30例行静脉曲张手术患者，随机分为MAC组（n = 15）或椎管内麻醉组（n = 15）。MAC组，右美托咪啶1μg/ kg负荷剂量静脉泵注10分钟，然后维持输注0.2~1.0μg/ kg?h，氯胺酮间断地注射。椎管内麻醉组，应用咪达唑仑镇静。术中观察生命体征，不良事件的数目，并比较患者和外科医生对麻醉状态的满意度。结果：随着手术时间延长两组间收缩压显著不同，心率的变化具有统计差异（P＜0.05）。在麻醉后监护病房，与椎管内麻醉组相比，MAC组的患者和医生满意度较低。然而，在恢复期间，患者对MAC麻醉有积极的认识。两组均无显著不良事件，MAC组可下地行走的时间更短，更利于早期恢复。结论：静脉曲张手术患者，右美托咪啶联合氯胺酮MAC麻醉是另一种可行的麻醉方式。
【关键词】右美托咪啶；监测麻醉；镇静；椎管内麻醉
【中图分类号】R571+.3 【文献标识码】B 【文章编号】1764-8999（2015）7-0434-02
目前，多数的静脉曲张手术在椎管内麻醉或全身麻醉下实施，椎管内麻醉的优点是，患者大多不能感觉到疼痛同时外科医生不会因患者的下肢运动而中断外科手术过程。然而，椎管内麻醉后可发生诸如麻木，硬脊膜穿刺后头痛，恶心，呕吐以及术后下地时间延长等并发症同时对于行椎管内麻醉的患者，由于焦虑，紧张，以及无法忍受手术的氛围，经常需要给予镇静剂。故近年来采用监测麻醉（MAC）来改善血管手术患者的术后情况。MAC最常用的药物是咪唑安定，异丙酚，芬太尼[1,2]。但是众所周知，这些药物的组合通常难以滴定并可能诱发呼吸抑制。
右旋美托咪啶是一种高选择性α-2受体激动剂，具有镇静、抗交感神和抗焦虑作用。右旋美托咪啶最早应用于重症监护病房气管插管患者 ，但自推出以来，它已被作为镇静催眠剂广泛应用，并成功地应用于MAC麻醉下的各种外科手术和诊断过程 [3~5]。它使患者在手术过程中可以进行对话交流，同时不显著抑制呼吸。目前已证实，右旋美托咪具有麻醉药物节约效应，抗交感，镇痛，和更大的患者满意度等优点。
本研究我们观察右美托咪啶复合氯胺酮MAC麻醉是否可提供足够有效的镇静并维持血流动力学的稳定，以保证静脉曲张手术的顺利进行。我们采用前瞻性随机临床试验，在接受静脉曲张手术的患者，通过与椎管内麻醉相比，评估右美托咪啶复合氯胺酮MAC麻醉的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本研究为一项前瞻性，随机，对照试验，获本院伦理委员会批准，并与患者本人或家属签署知情同意书。择期行静脉曲张手术患者，在手术室进行MAC麻醉或椎管内麻醉。无术前用药。手术时间为30min至2h，患者ASA分级Ⅰ~Ⅱ级，性别不限，年龄20~70岁。排除下列患者：7天内接受过全身麻醉；14天内应用α- 2受体激动剂；急性不稳定型心绞痛或6周内的心肌梗死；心动过缓，心率（HR）每分钟少于50次；收缩压（SBP）小于90mmHg；怀孕；三度房室传导阻滞；椎管内麻醉禁忌；患者拒绝。
1.2 研究方法 患者入手术室，监测无创血压，心电图和脉搏血氧饱和度。整个手术过程中生命体征每5分钟记录一次。术中根据需要，通过鼻插管给氧（3L /分钟）。记录术中不良事件的发生率，如低血压（收缩压低于90mmHg或小于基础值的70％以上），高血压（收缩压大于160mmHg或大于基础值的130％）；心动过缓（心率少于50次）；心动过速（心率大于120）；缺氧（氧饱和度小于93％）；恶心；呕吐或寒战。不良事件发生后，高血压静脉给予尼卡地平1mg ，低血压静脉给予麻黄素5mg ，心动过缓时给予阿托品 0.5mg ，心动过速时给予艾司洛尔 20mg ，并辅助通气，供氧（缺氧）。
1.3 实验分组与操作 患者随机分为两组：右美托咪啶复合氯胺酮MAC麻醉组（即MAC组）与咪达唑仑椎管内麻醉组（即SA组）。在MAC组，以1μg / kg 右美托咪啶的负荷剂量给药10分钟，随后以0.6μg / kg?h的速率持续泵注。每5分钟，采用警觉/镇静评分（OAA / S）表评估镇静状态，在整个手术期间，右美托咪啶以0.2-1.0μg / kg /h的输注速度进行滴定，维持OAA / S得分≤4。当OAA / S得分≤4时，手术开始。为了减少疼痛反应，在静脉切除前1分钟，静脉给予氯胺酮0.6mg/kg。开始包扎弹力绷带时，停止输注右美托咪啶。在SA组，星L3-4或L4-5间隙行椎管内麻醉，0.5％布比卡因13-15mg，注药后15分钟后，静脉输注咪达唑仑0.05mg/kg。 15分钟后，若OAA/S得分大于4，追加0.5mg咪达唑仑。
1.4 观察指标 记录患者以下时间点的生命体征：T1，基线；MAC组给予右美托咪啶负荷量后5分钟或SA组椎管内注药后5分钟；T3， T2时点后后5分钟；T4，T3时点后5分钟后（即MAC组持续输注右美托咪啶后5分钟）；T5，T4时点后5分钟（即SA组咪达唑仑静注后5分钟）；T6，MAC组静注氯胺酮后5分钟或在SA组T5时点后5分钟；T7， T6时点后5分钟; T8，手术结束。两组静脉曲张手术均由同一组外科医生施行，以保障手术进度同步手术时间大致相同。
手术结束后，患者进入麻醉后恢复室（PACU）。前15分钟每5分钟记录一次生命体征，之后每15分钟记录一次直至45分钟。同时通过OAA / S评分量表和疼痛口头数字评分量表（0分为无疼痛，10分为最痛）进行评估。为比较右美托咪啶MAC麻醉与咪达唑仑椎管内麻醉的有效性和安全性，同时记录低血压，高血压，心动过缓，心动过速，寒战，恶心，呕吐的发生率。在PACU中，依据口头评分量表（0分最差，10分最好），评估外科医生和患者对麻醉状态的满意度。
第二天访视患者，采用爱荷华麻醉满意度量表(ISAS) [6] 评估其对两种麻醉方式的整体满意度。通过术后随访，记录手术后下地时间，术后恶心，呕吐，硬脊膜穿刺后头痛，肢体麻木，术中知晓以及若进行再次手术时是否选用同一种麻醉方式。
1.5 统计学处理 采用SPSS14.0统计学软件进行分析，计量资料以均数±标准差（ ±S）表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用重复设计的方差分析，计数资料比较采用X检验，P＜0.05为有统计学意义。
2 结果
30例患者中，随机分配到MAC组和SA组。两组患者一般资料见表1，组间无统计学差异。
血流动力学参数变化见图1图2。两组初始SBP无统计学差异（MAC组 136.4 ± 17.7mmHg，SA组143.4 ± 18.5mmHg）（P＞0.05）。在T6时点，MAC组SBP在给予氯胺酮5min后为141.5 ± 23.0mmHg，明显高于SA组输注咪达唑仑10min后的SBP（ 116.0 ± 12.6mmHg）（P＜0.05）。在T7时点，MAC组（132.3± 22.6mmHg）和SA组（112.1 ± 9.8mmHg）（P＜0.05）的SBP有显著差异。在MAC组，注射小剂量氯胺酮可缓解右美托咪啶诱发的SBP下降。SA组SBP在整个手术过程中保持低于基线水平。两组间HR变化从T2到T5时点，与SA组相比，MAC组HR显著降低（P ＜0.05）。然而，在MAC组给予氯胺酮后，两组间HR无显著差异。两组呼吸频率和血氧饱和度正常，无呼吸抑制或氧饱和度下降的发生。不良事件见表2，两组间不良事件（例如，低血压，心动过缓，心动过速，缺氧，恶心，呕吐，或寒战）发生数相似，但是MAC组高血压的发病率较高。
在PACU中，两组SBP和HR （P＞0.05）无统计学差异。两组均没有血氧饱和度降低或其他呼吸道并发症发生。此外，从手术结束直至离开PACU，患者的口头疼痛评分（VPS，范围从0 [无疼痛] 至10 [最痛]）组间无显著差异（P＞0.05）。90 ％的患者在到达PACU后15分钟记录的VPS≤4，总的VPS评分MAC组较SA组高。满意度结果见表3，在PACU记录结果中，MAC组患者和医生的满意度得分均较低。两组之间尤其是外科医生存在较大差异。然而，手术后ISAS评估值MAC组为11.4，SA组为10.6 ，无显著差异（P＞0.05） 。这表明，在恢复期， MAC组和SA组患者对自己的麻醉状态满意度相同。
在患者恢复期记录中（表4），MAC组与SA组相比术后下地行走的时间更短（P＜0.05）。这表明MAC可以使患者在没有帮助的情况下更快地恢复和行走。因此，缩短了住院时间，病人感觉更舒适，迅速恢复社会活动。此外，多数的患者倾向于下次选择同样的麻醉方式。
3 讨论
本研究结果表明，右美托咪啶联合氯胺酮MAC麻醉用于静脉曲张手术的患者安全、有效。右美托咪啶为高选择性α - 2肾上腺素受体激动剂，具镇静和抗焦虑作用，可抑制交感神经活性。在重症监护病房，右美托咪啶用于需机械通气支持的危重病人。近年来，右美托咪啶在体位性手术，眼科手术，牙科手术，整容手术和诊断过程（如纤维支气管镜或消化道内镜检查）中作为主要的镇静药[3~5,7] 。由于右美托咪啶不由γ氨基丁酸系统[8]介导，故其具有不抑制呼吸的优点。基于这个原因，右美托咪啶镇静已被安全地用于气道受损的患者和需保留自主呼吸行纤维支气管镜插管的困难气道患者[9~10]。Apan等 [11]证实，与咪达唑仑相比，右美托咪啶更能保持围术期HR的稳定以及更少的术后疼痛，在白内障手术中使用右美托咪啶MAC麻醉是一种不错的麻醉方式。Rich [12]报道，右美托咪啶联合局部麻醉可为具有复杂病史并且气道管理困难的腋股动脉搭桥患者提供充分的镇静。Huncke等[13]报道, 右美托咪啶是一种安全、有效的镇静剂，具麻醉节约效应并应用于接受血管手术的患者。
右美托咪啶输注可通过降低血浆去甲肾上腺素的浓度，引起剂量依赖性血压和心率降低。这种血流动力学变化与压力感受器反射和迷走神经活性增强相关，此外可降低交感神经活性及循环儿茶酚胺水平。一些研究中表明，负荷剂量的右美托咪啶可引起心血管抑制。Bloor等 [14]报道 ，以0.25-2.0μg/kg输注右美托咪啶2min后，可降低动脉压和心输出量，但大剂量的右美托咪啶（1μg/kg或2μg/kg）可使动脉压力暂时增加，这可能是由于外周血管收缩所引起 。考虑到其心血管抑制作用，本研究我们给予右美托咪啶负荷以便更迅速镇静，并应用氯胺酮以对抗右美托咪啶的心血管抑制作用。
静脉曲张手术侵入性相对较小，手术时间较短，只有在切皮，插入静脉曲张剥离器和静脉切除时会伴有疼痛反应。因此，我们采用先给予负荷剂量右美托咪啶，接着持续输注（通过OAA / S评分随时调节滴定），在手术过程中，为控制疼痛在预计疼痛的步骤追加小剂量的氯胺酮，并为实施较深的清醒镇静提供适当的镇静状态。右美托咪啶所引起的低血压和心动过缓作用可被氯胺酮的间接刺激作用所对抗。因此，本研究中术中和术后均未发生严重的低血压和心动过缓。本研究未出现出口干，虽然氯胺酮可增加唾液的分泌，但右美托咪啶的可以通过有效的抗涎作用使之削弱。Scher和Gitlin[15]报告，采用右美托咪啶适当的镇静联合小剂量氯胺酮麻醉，可保证无分泌物，成功进行光纤插管。此外，氯胺酮具有对通气功能影响小和镇痛的优点。
由于右美托咪啶是一种弱遗忘剂，与氯胺酮共存输注液可引起部分健忘。本研究中，50％以上的患者出现遗忘，两组间患者遗忘的发生无统计学差异。OAA / S评分表明，即使使用低剂量的氯胺酮提供更深度的镇静，亦没有延迟患者离开PACU。
右美托咪啶可减弱药物引起的精神错乱[16] 。苯二氮卓类与阿片类药物的联合应用具有产生谵妄的潜在风险，据报道右美托咪啶可以减少老年患者的谵妄[17]，此为右美托咪啶可以用作高危谵妄患者进行镇静的原因。此外，右美托咪啶具有半衰期短的优点，可通过静脉输注滴定至期望的效果，同时起效快，恢复快，可避免残留效应，并可产生轻度镇痛效果。右美托咪啶通过作用于中枢和外周部位产生镇痛作用，通过阻止蓝斑使去甲肾上腺素能核去抑制达到镇痛效果。通过阻止去甲肾上腺素释放，位于神经末梢的α-2肾上腺素能受体参与了镇痛作用。 Goksu等[18]证实，在局部麻醉下行鼻内窥镜手术时应用右美托咪啶，可提供足够的镇痛效果和手术的舒适度。
椎管内麻醉可保证手术期间的完全镇痛，但可引起低血压，心动过缓（由交感神经阻滞），恶心，呕吐以及颤抖等副作用。为了镇静，需加用镇静药物，本研究中我们使用咪达唑仑。本研究在整个围术期，两种麻醉方法均没有任何严重并发症发生。因此，对于没有潜在疾病的患者，建议根据患者的喜好选择麻醉方式。
MAC组与SA组的主观满意度评分（由ISAS测得）没有统计学差异。右美托咪啶可使病人由镇静状态向合作状态轻松、舒适的过渡。在MAC下，右美托咪啶可为患者提供抗焦虑效果。可缓解患者对脊椎穿刺针插入的恐惧感，麻木的感觉以及椎管内麻醉的麻木所带来的恐惧感。
我们观察PACU中外科医生的满意度。与病人的ISAS得分不同的是，由于手术过程中患者腿部的运动和无意识的说话，外科医生对MAC这种麻醉方式并不太满意。其原因可能是，对于外科疼痛所采用的较深镇静，应用氯胺酮后导致在镇静期间患者难以配合。
椎管内麻醉副作用发病率相对较高，早期恢复时间较长，并且椎管内麻醉最主要的并发症是运动，感觉和交感神经系统功能阻断后的残余作用。这些残余的效应可延迟下地时间，导致头晕，尿潴留，和平衡障碍。与椎管内麻醉相比，MAC具有恢复快，缩短下地活动时间时间，进食和住院时间的优势。MAC经济实用并且可以提高患者的满意度，因为它有利于早期恢复日常生活的正常活动，包括重返工作岗位。
本研究存在一些限制，主要的限制是将MAC与椎管内麻醉进行比较。与MAC相比，椎管内麻醉可提供接近完善的镇痛和运动阻滞，提供优良的手术条件。外科医生可能已经通过手术过程中患者的反应判断出哪些患者接受的是椎管内麻醉。由于这两种麻醉方法的诱导方式不同，患者也会知道采用的是哪种麻醉方法，故麻醉方式的盲法无法在患者和医生之间实现的，这可能导致结果的偏差。另一个限制是血流动力学参数变化的比较，由于很难确定基于每个镇静剂的不同输注时间，故难以确定两组之间比较的时间。因此，我们试图通过在麻醉治疗开始时调整，并通过使用几乎相同的手术过程来分析。这也可能影响所得的结果。
总之，右美托咪啶是一种安全和有效的镇静剂，加用低剂量的氯胺酮进行MAC麻醉时，可作为静脉曲张手术的患者一个可接受的麻醉方式。根据本研究，我们预计，低剂量氯胺酮可以弥补右美托咪啶的血流动力学效应。与椎管内麻醉联合咪达唑仑相比，右美托咪啶联合氯胺酮MAC麻醉可提供适合的、稳定的血液动力学状态。在MAC组不良反应最小，恢复时间较短，患者满意度较高。此外，对于行静脉曲张手术的患者，使用右美托咪啶MAC是一个很好的选择，因为此类患者多不能行椎管内麻醉，如凝血障碍，其他出血倾向，已经存在的神经功能缺损，患者明确拒绝或严重的脊柱畸形。今后的研究需要改善的MAC的质量，如避免了术中患者的运动，降低血液动力学的改变以及加强的镇痛效果。
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作者简介：
王福强，1980.05，男，本科，主治医师，研究方向：麻醉学
通讯作者：
王福强，1980.05，男，本科，主治医师，研究方向：麻醉学
论文作者:王福强,夏雁飞,李艳红,张冰
论文发表刊物:《中医学报》2015年7月第30卷供稿
论文发表时间:2015/10/16
标签：患者论文; 氯胺酮论文; 椎管论文; 手术论文; 静脉曲张论文; 两组论文; 满意度论文; 《中医学报》2015年7月第30卷供稿论文;