（上海市宝山区中西医结合医院 上海 201900）
【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）31-0140-02
在妇产科临床中，常遇到稽留流产、不全流产、产后胎盘胎膜残留等。特别是药流不全的患者，出血时间长，宫内残留组织机化，与宫壁粘连致密，清宫困难。出血时间长而引起宫内感染、盆腔炎而导致不孕，合并贫血，处理棘手。临床多采用一次或是多次清宫或是宫腔镜手术等方法处理，有些术后引起宫腔粘连，给患者造成身心损害。自2010年以来，我们采用米非司酮结合炔雌醇环丙孕酮片治疗52例不全流产患者取得良好效果，现报告如下。
1.资料和方法
1.1 临床资料
自2010年1月至2015年12月，我院门诊就治的52例宫内组织物残留患者。其中42例均已行1～2次清宫术，因残留组织和宫壁粘连致密无法全部刮出。人工流产术后8例，药物流产术后22例，稽留流产术后8例，中孕妊娠引产术后4例。另10例患者中8例早孕和2例稽留流产，系双米药流后7～10周，未行清宫术。均经B超检查证实宫内仍有残留物，最大26×17mm，最小10×7mm，血B－HCG200-2500。这10例患者不愿或是不宜行清宫术和宫腔镜手术而行药物保守治疗。
1.2 治疗方法
52例患者均经抗感染、加强宫缩、纠正贫血治疗。
1.2.1服用息隐（米非司酮）片剂（浙江仙居制药）25mg～50mg,每日一次连服10日～14日，有6例服用至20天。同时服用鲜益母草胶囊2粒，每日3次。
1.2.2服用米非司酮后待血B－HCG降至100以下，开始服用炔雌醇环丙孕酮片（商品名达英－35，由广州先灵药业有限公司提供）21日。
1.2.3观察阴道排出物和B超检查。
1.3 观察和疗效判定
观察阴道有无组织物排出；观察从服用米非司酮和益母草开始，至阴道流血停止时间。服用炔雌醇环丙孕酮片后观察月经周期恢复情况。治愈：阴道流血停止，B超示宫腔内无残留，正常月经恢复；有效：服用米非司酮14～20天后阴道仅部分或完全未排出胎物组织，须行清宫术，但残留组织很容易刮出；无效 服用米非司酮后仍未排出宫内残留物，清宫手术失败。
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1.4 统计学分析
采用t检验及χ2检验
2.结果
2.1 疗效效果
2.1.1 52例患者在服用米非司酮和鲜益母草胶囊治疗后最早4天排出残留物组织，7～20天排出残留物组织（平均9天），治愈48例，占92.3%。仅有4例，在服用米非司酮20天后B超检查宫腔仍有组织残留而行清宫术，但清宫时残留物较易刮出，阴道流血全部在残留物排出后5天内停止。
1.1.2 48例患者均嘱门诊随诊，服用21天炔雌醇环丙孕酮片后45例月经恢复，经期、经量均正常，3例因恢复后第一次经期时间略长需服用第二周期炔雌醇环丙孕酮片后月经恢复正常。
1.2 相关因素分析
52例患者年龄22～45岁，其中≥35岁者39例占75%，重度子宫前屈、后屈位者43位占82.6%；孕产次≥3次40例占76.9%；剖宫产36例占69.2%，其中3例两次剖宫产史；子宫畸形如双子宫，纵膈子宫3例占5.7%，子宫肌腺症、子宫肌瘤28例，最大者肌瘤达8cm。
3.讨论
宫内胎物组织残留、子宫内膜修复延迟和子宫内膜炎症是造成阴道流血时间长或突发性大出血的主要原因。阴道流血时间长且流产后宫颈内口处于松弛状态容易滋生细菌引起子宫内膜炎、盆腔炎、继发不孕，内膜炎的发生率与阴道流血时间呈正相关[1]。因反复阴道流血、病程长、多次手术治疗给患者带来巨大的心理压力。流产后不采取避孕措施造成重复流产，则诸如出血、感染、脏器损伤，宫腔粘连、继发不孕的发生率都会明显增加。
本组内患者多因素分析结果显示重度前屈位、后屈位、孕产次≥3次、有剖宫产史、年龄≥35岁，易发生宫内胎物残留。原因：重度前屈位、后屈位子宫，宫颈与宫体成角，不利于宫腔内容物排出；孕产次越高（尤其是≥3次重复流产）发生生殖器官炎症的几率越高。文献报道最多的人工流产次数为15次；有剖宫产史的子宫，肌纤维的完整性遭到破坏，子宫收缩力下降，另外局部瘢痕的形成也破坏了组织与肌层之间的解剖关系而导致组织物残留；子宫肌瘤、肌腺症、畸形子宫也影响子宫收缩。本组中4例无效者即1例是两次剖宫产，1例合并8cm子宫肌瘤；1例是双子宫畸形，1例为流产次数6次且合并子宫腺肌症。
米非司酮是抗孕激素受体制剂，可引起蜕膜萎缩、坏死，绒毛组织变性，黄体溶解、胚囊坏死，易于从宫壁剥离。此外，米非司酮还促进内源性前列腺素合成，有效地促进宫颈软化、加强宫缩使宫内组织排出。
炔雌醇环丙孕酮（达英-35）是由2mg醋酸环丙孕酮和0.035mg的炔雌醇组成的新型的短效口服避孕药之一。服用后宫颈粘液的粘稠度的增加，能够抵御细菌上行感染，减少盆腔炎、宫内感染发生；其雌激素成分可以促进子宫内膜修复，减少宫腔粘连；增强子宫平滑肌对催产素的敏感性，软化已机化的残留组织，使其易与子宫壁剥离，缩短阴道流血时间；停药后导致撤退性出血，使子宫内膜剥脱将宫腔内少量残留组织一并排出，起到药物性刮宫的作用；亦能调整月经周期；短期服用不影响人体内分泌及其他代谢指标，停药后生育能力即可恢复，不会对子代产生不利影响[3]。2011年中华医学会计划生育分会出版了《流产后计划生育服务指南》以指导流产后的计划生育工作，本指南认为，复方短效避孕药在流产后任何条件下均可立即使用复方短效避孕药。
在本组不全流产患者应用米非司酮后辅助服用炔雌醇环丙孕酮治疗，患者门诊观察无需住院方便易行，有效减少阴道出血时间和出血量，避免了重复清宫对机体造成的损伤，月经复潮正常，无盆腔炎症发生，无再次妊娠，治疗不全流产宫内胎物残留疗效满意，值得临床推广。
【参考文献】
[1]刘军筑，卢薇，黄茂兰，等B超、宫腔镜、病理、生殖激素测定在药物流产后出血病因诊断中的应用[J]实用妇产科杂志.2005.21(1):57-58
[2]翁梨驹，吴尚纯。口服避孕药的发展历史和应用现状[J].实用妇产科杂志，2001,7（6）：315-316
[3].曹则毅。中华妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2004:2843-2844
论文作者:马菁雯,赵艳（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2016年10月第31期
论文发表时间:2016/11/10
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