沈晓艳
(郑州大学附属洛阳中心医院急诊科,河南 471009)
【关键词】 非紧急就诊；看护者；初级儿科保健医师；急诊科工作人员
在美国，一半以上的急诊患儿并不是急诊患者。我国大多数医院实行“无限制急诊”，其中非急症患者一般高达1/3，非急症患者占用了有限的急诊资源因而弱化了急诊科急救功能。而UNED就诊的原因还存在争议。各种各样的研究发现的原因包括患儿看护人与他们的PCPs之间的问题，急诊科能提供更多的便利和看护人自身的问题等。在社区与社区之间，由于特定的人口学特征和不同的医疗保健体系，每种原因的重要性和其构成比例各不相同。国外，各种各样减少NUED就诊量的措施取得了不同程度的成效，但是在我国对NUED就诊的研究还很少。要找到有效的解决方法，就有必要对某个特定的社区的NUED就诊原因进行彻底的分析。据目前所知，还没有研究对我国某一社区患儿看护人、PCPs和EDP对就诊原因的认识进行调查和比较。本文旨在对洛阳市某区的这一状况进行调查和分析。
1 对象与方法
1.1 研究设计
本研究为一横断面研究，从2013年1月开始，向患儿看护人、PCPs、和EDP发放自行设计的调查问卷。向被调查者讲解本研究的目的及方法，坚持知情同意的原则，并且保护被调查者的隐私，采用无记名问卷调查。
此项研究基地为洛阳市中心医院，洛阳市120急救中心所在医院，是洛阳市最大的一所市级三甲综合性教学医院，位于洛阳市的商业中心地带，99.8%以上属汉族，该区儿童社会基本医疗保险覆盖率达到80%以上。该医院急救中心每年接收急诊患儿约14000人次，其中55%以上都不属于急症患者。该中心有儿科坐诊医师15人，护士30人；初级儿童保健服务有在院儿科医师24人，社区5人，转诊医师37人。此研究通过了洛阳市中心医院伦理委员会及科教部门的审查和批准。
1.2 研究方案
1.2.1 样本量：最小样本量是PCP，42人，因此预计其他两组的样本量也至少是42人。
1.2.2 研究对象
1.2.2.1患儿看护人：采用方便抽样方法，选取自2013年1月起在我院急诊科就诊时，按五级分诊系统分诊时级别为四级和五级的非急症患儿看护人。
1.1.2.2 初级儿童保健师：此研究对象纳入标准：该院社区PCPs和与该院合作关系的社区和下级医院儿科转诊医师。在院PCPs给予排除，因为他们使用和急诊科医师一样的各种诊断性检查，因而不能代表大多数的社区PCPs；既是PCPs又是ED工作人员，因而他们的双重身份也予以排除。
1.2.2.3 急诊科工作人员：急诊儿科医师和护士
1.2.3 研究方法
1.2.3.1 调查工具:①自行设计的NUED就诊患儿及看护人一般资料调查表②在查阅相关文献并咨询PCP专家和急诊专家后自行设计调查问卷表，问卷中给出目前已探明的常见NUED就诊原因，被调查者就各个原因的重要性在Liket量表上赋予分值，非常重要5分；重要4分；较重要3分；有点重要2分，不重要分。EDP和PCP调查问卷先在被排除在该研究外的在院PCPs中进行预实验，患儿看护人问卷则在门诊患儿看护人中进行预实验，然后对问卷进行适当的调整。另外为三组人群提供同样内容的问题，如对就诊前的PCP电话咨询的问题设计；看护人的问题是“你认为你的PCP希望你在带孩子去急诊科前给他或她打电话吗？”，PCPs的问题是“你希望看护人带患儿去急诊科前给你打电话吗？”EDP的问题是“你认为PCP希望看护人带患儿到急诊科就诊前给他或她打电话吗？”。
1.2.3.2 调查方法 患儿分诊后，其看护人知情同意后给予装有匿名调查问卷和一般资料调表的信封，在一般资料表中告知将填好的问卷放在候诊室的一个专用的收集箱内里；社区PCPs首先通过电话被告知此项研究，知情同意后将匿名的调查问卷和一般资料调查表连同已经交过费的返回信封邮寄给他们，在寄出的第二周和第四周电话提醒将完成的问卷寄回；EDP首先通过电子邮件被告知此项研究，知情同意后将装有匿名调查问卷和信息表的信封放在急诊科邮箱里，并告知将完成的问卷放到一个专用收集箱里。
1.3 统计学方法
应用百分比对资料进行分析，组间率对比采用X2检验，差异显著性设为P<0.05.
2结果
2.1 问卷的发放和应答率 见表1.
3讨论
本研究中重要发现之一是，尽管56.1%的PCPs希望看护人带患儿急诊就诊前给他们打电话，只有25%的看护人知道PCPs的这一态度。这提示尽管PCPs愿意接受看护人的就诊前电话，但是这个信息并没有被传递到看护人。这可能反映出看护人和PCPs之间的沟通障碍，也可能是因为其他的妨碍这一服务的原因。在Salami等的研究中，几乎80%的PCPs都希望看护人带患儿去急诊科就诊前给他们电话咨询【5】，与本研究相应结果相差很大，这可能与我国的初级儿童保健体系薄弱、缺乏带薪的家庭儿童保健医师有关。目前由于社区医疗服务的不完善使部分有过住院史的儿童监护人选择他们的住院管床医生作为他们的家庭医生，部分管床医生也出于对患儿病情的连续监测、追求工作成就感的需要等原因而在一定程度上愿意成为管床患儿的家庭医生，然而这种家庭医生是义务性的，没有报酬，并且病房工作繁忙的时候他们更无暇顾及初级儿童保健工作，下班后，尤其是夜间也是患儿就诊的高峰时期他们大多关闭私人电话，造成看护人和PCPs之间预约的困难。
三大人群认同度较高的NUED就诊的重要原因有‘非PCP工作时间’、‘看护人知识缺乏’和看护人出于‘对患儿健康放心的需要’，给予认同的各人群比为73.2％、55.8％ 和63％。由于本研究中看护人是一个方便抽样的样本，这可能反应出他们在一定时间段内对急诊资源的应用。但完成问卷的看护人中75％是在4PM-12PM之间就诊的，这与国内的一些研究中儿科急诊高峰时间基本相同【6，7】。这个高峰时段也正好落在PCPs的非工作时间内。调查中绝大部分患儿都是独生子女，其健康受到家长的高度关注；不管病情是否紧急，也不管对急诊知识知道得多少，家长都会高度紧张，希望得到及时处理，尽快解除患儿的痛苦和不适，通过医生的评估知道患儿是否存在危险或者病情是否会恶化。与Pitts SR等【8】研究中NUED就诊原因之一缺乏医疗保险不同，我省城乡基本医疗已大面积覆盖。然而，由于缺乏强制性措施、相关政策不到位及居民认知度等原因，社区首诊制并没有得到有效的贯彻实施【9】、患者无需转诊即可在自己满意的医疗机构就诊，只是医疗报销费用的比例有别，而随着我国经济的快速发展，这种与经济状况有关的医保报销级差并不会影响绝大部分家庭为自己的独生子女选择自己认为医疗质量好的医院就诊；同时由于政府财政补偿不足，我省综合医院医疗服务无法体现其公益性，急诊科如果只是处理那些真正的急症患者而放弃1/3的非急症患者就会处于‘吃不饱’的状态；并且因为筛查‘非急症患者’的分诊方法的可重复性（可靠性）很差，拒绝给这类患者急诊处理会带来医疗风险和伦理学问题【10】，于是采取‘无限制’急诊，于是急诊科便成了来者不拒的保证患儿健康的理想治疗诊所。
另外，看护人‘对PCPs的不满意、不信任’和急诊科‘可供使用的诊断性检查’也是认同度比较高的两个重要原因，总的人群比各是44.9％和33.3％.目前我国社区的PCPs人员短缺，且绝大部分社区PCPs受教育程度和资质低，临床经验和技术水平与大型正规医院相差甚远；社区医疗服务不完善，工作时间缺乏弹性，基本医疗设备也严重缺乏，这已明显不满足生活水平日益提高、对独生子女健康状况高度关注的看护人的需要。社区少量私人儿科诊所也是设备简陋，且不支持社会基本医疗保险的使用。出于担心社区医院“首诊”会不会因误诊而误事，造成居民仍旧愿意利用大、中型医疗卫生服务机构提供的服务，即使医疗费用高昂也不去社区和一、二级医院就诊【9】。
EDP认同度比较高的主要原因除‘看护人知识缺乏’外还包括‘急诊科更好的接待’和‘离急诊科近’，其中后两种原因表示认同的PCP人群比例达到57.8％和44.4％，组间率对比具有显著差异性（P<0.05)。这提示EDP可能趋向于用一种贬损的态度看待NUED就诊者，把NUED这一问题归咎于看护人，而不是把它当成是看护人可供选择的解决办法缺乏的反映。事实上看护人在没有医务人员帮助情况下对健康状况做决定时心里会感到不安，他们更多的是想通过急诊使患儿的健康状况有所保障。
本研究中，与急诊科能提供更多的便利如更短的候诊时间、更好的接待等重要的原因认同率较低。这也反映出相对于这些原因，目前中国家庭更加出于对保障自己独生子女的健康高度需要。由于目前的政府财政投入和医疗体制等原因，只有极少数家庭有真正意义上的家庭医生，使看护人和PCP之间的预约模式还没有得到普遍的认识和实践，可能导致‘与PCPs的预约困难’作为NUED就诊重要原因的认同率也比较低。‘想让患儿得到频繁的医疗关注’这一重要原因的认可度也比较低，这提示着看护人并不希望自己的孩子出现任何的医学问题，也无意于将急诊科当成是为孩子提供基础医疗保健的场所。
与‘看护人知识缺乏’是NUED就诊的主要原因这一认识相关联，PCPs（71%）和EDP（78%)认为最好的解决方法是‘对看护人的教育’。国外研究发现对看护人的教育可以减少NUED就诊量【4】。而在我国如何有效的开展此项工作还有待进一步的的探讨和研究，并且看护人更趋向于更多的PCP更长的工作时段和更多的EDP，与PCPs和EDP相比，只有35%的患儿看护人认为他们的教育是解决NUED就诊的有效方法。50%的看护人和40%的EDP都认为应该更多的PCP并提供更长时段的诊疗服务，而增加更多的PCPs则需要政策和财政支持，这显然不是一个在短时间内实施的措施。同时有研究【7,11,12】显示急诊医疗资源需求具有波动性，急诊患者流量呈现周期性变化和节假日效应，于是陈屹立一等【13】认为医疗总量的限制，无法大量增加急诊医护人员，急诊观察室，可以根据急诊拥挤度变化的周期节律来优化人员安排。在急诊系统外部环境不能得到立即改善的情况下，也有学者认为借鉴国外的 Fast Track模式是NUED就诊的一个好的出路，即在我国三级综合医院急诊科建立一个相对独立的诊疗区，由急诊科医师或执业护士快速处理病情较轻、复杂程度低（占用医疗资源少）的‘非急症患者【12】。有研究表明，在儿科急诊临床实践中，Fast Track模式同样有效【14】。目前在我国医院实行Fast Track模式可行性及相应硬件、软件的配置和急诊学管理理念的转变还有待进一步研究和探讨。
4 小结
患儿看护人、PCPs和EDP对NUED就诊的认识上存在误解也存在共识。本研究强调增进这三大人群之间的理解，并提供相应领域的解决方法如使看护人知道PCP的就诊前电话咨询这一服务；政府增加投资加强儿童初级保健工作，促进家庭医生逐步推广，为社区安置更多的具有资质的初级儿童保健专科医师，并为他们提供可以使用的基本诊断性检查设备，和对看护人进行教育；急诊科根据急诊病人流量的变化规律进行人员排班的调整和探索新的急诊诊疗模式等。相关政策和医疗体制应该为社会医疗资源的合理配置和合理利用提供保障，既不使急诊资源得到滥用，也不使社区医疗资源遭到费用。
5 本研究的局限性
本研究中的患儿看护人是一个方便抽样的样本，可能不能代表整个社会人群，但是在人口学特征上，此样本在性别和民族上与本地人群相近似。并且本研究属单中心研究，其调查结果不能概括所有的小儿急诊科，但是我们的发现对于在人口学特征相似、从而很有可能存在NUED就诊问题的小儿急诊科应该是很有用的。
论文作者:沈晓艳
论文发表刊物:《中国医学人文》2015年第9期供稿
论文发表时间:2015/11/6
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