王利丽
（江苏省东南大学医学院附属南京同仁医院 江苏 南京 211100）
【中图分类号】R554+.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）12-0141-02
过敏性紫癜又称Schonlein- Henoch综合征，是一种常见的血管变态反应性疾病。是由于机体对某些致敏物质发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，产生紫癜、粘膜及某些器官出血。可同时伴发血管神经性水肿、荨麻疹等其他过敏表现。本病以儿童及青少年为多见，男性发病略多于女性，春秋季多发[1]。其中腹型过敏性紫癜居多，约占35%-70%，常以突然发作的阵发性腹部绞痛为特点，位于脐周、下腹部或全腹部。且有14%的患者消化道症状出现在皮疹之前，故给诊断造成一定困难[2]，极易误诊为消化系统的相关疾病，本文报道我院1例过敏性紫癜误诊病例，结合文献资料，对以腹痛为首发症状的过敏性紫癜的及时诊断进行探讨，以提高对该疾病的认识，避免误诊、误治。
1.临床资料
患者 女性 16岁，2012-04-28 主因“上腹部疼痛4天”入院。为上腹部正中持续性胀痛，伴恶心、呕吐，进食后即吐，且感腰背部酸痛，无反酸、烧心，无发热、咳嗽、胸闷不适。在当地医院诊断为“急性胃炎”，予抗炎、护胃治疗，症状无改善，后转我院。入科查体：神清，痛苦貌，皮肤、粘膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊（-），腹平软，上腹正中及偏右侧压痛（+），无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，莫非氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音2-3次/分。入院查，血常规：基本正常，大便常规+OB：OB阳性，凝血4项：PT 14.4S, ,余抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体，抗心磷脂抗体（ACL）、抗角蛋白抗体（AKA）、抗环瓜氨酸肽抗体(CCP)、结核抗体，肿瘤指标、免疫球蛋白、补体、血沉未见明显异常。并行胃镜检查示：1.十二指肠球部未见异常，降部粘膜充血水肿，可见散在片状糜烂和浅溃疡（如图1、2），2.胆汁反流性胃炎 HP++。病理示（十二指肠降部）粘膜炎症，局部糜烂坏死及炎症渗出。肠镜示：回盲瓣粘膜充血水肿。末端回肠约30cm，粘膜可见10余枚散在片状充血糜烂，约0.2～0.5cm，质地软（如图3、4）。病理（回肠末端）粘膜慢性炎，粘膜下淋巴组织增生，细胞异型性不明显，未找见肉芽肿性病变。（回盲瓣）粘膜慢性炎，固有层充血水肿，未找见肉芽肿性病变。治疗上予以抗炎、抑酸处理，症状改善不明显。入院后第三天出现四肢、臀部、背部粟粒样皮疹，部分融合，色暗红，并出现呕咖啡样物及便鲜血、四肢关节游走性疼痛，请皮肤科、血液科会诊，综合分析其诊断为：过敏性紫癜，予激素，大剂量维生素c，葡萄糖酸钙应用。三天后患者诉腹痛基本消失，无腹胀、恶心、呕吐、呕血、黑便，大便成形，治疗10天后好转出院。
图3 回盲部 图4 回肠末端
2.讨论
过敏性紫癜作为一个独立疾病的概念，最早是由Wilkm于1808年提出的。并予1877年由EdIlardHenoch描述了紫癜与胃肠道症状的关系。目前过敏性紫癜按临床表现分以下几种类型：①单纯型(紫癜型)：皮肤紫癜最常见。局限于四肢，尤其是下肢及臀部，躯干极少累及，且常成批反复出现，对称分布，伴有皮肤水肿、荨麻疹，紫癜多为红色，略高出皮面，压之不退色，可相互融合，经7～14日逐渐消退；②腹型：消化道黏膜及腹膜脏层毛细血管受累产生一系列消化道症状及体征，如腹痛、恶心、呕血、便血等，其中腹痛最为常见，研究表明成人过敏性紫癜腹型占50.8％文献[3]；③关节型：关节部位血管受累出现关节肿胀、疼痛、压痛、活动障碍等，多发生于膝、踝、肘、腕等大关节，呈游走性反复发作，不遗留关节畸形；④肾型：肾小球毛细血管受累出现血尿、蛋白尿、管型尿，严重者可有高血压、肾功能衰竭，此型病情最为严重；⑤混合型：出现上述2种以上表现者。该患者据此分型，考虑诊断过敏性紫癜（混合型），腹型为主成立。
过敏性紫癜常累及多系统，且临床缺乏特异性诊断指标。特别是腹型紫瘢，在皮疹出现前，可因腹肌紧张及明显压痛、肠鸣音亢进误诊为“急腹症”[4]。因此对于诊断该疾病时，除仔细询问病史、查体之外，消化道内镜检查在临床上对于诊断具有一定鉴别意义。文献报道，单纯型紫癜患者内镜下胃肠黏膜病变占21.05％。以十二指肠降部、回肠末端、回盲部及升结肠黏膜最严重，食管黏膜常正常。该病例中患者查胃肠镜示：（1）十二指肠球部未见异常，降部粘膜充血水肿，可见散在片状糜烂和浅溃疡。（2）回盲瓣粘膜充血水肿。（3）末端回肠约30cm，粘膜可见10余枚散在片状充血糜烂，约0.2～0.5cm，质地软。基本符合过敏性紫癜内镜下表现。
综上所述，以消化道症状为首发表现的过敏性紫癜，在临床实践中易被误诊、误治，如何避免该情况发生，应注意以下几个方面：①消化内科医生应有扎实系统的基础理论，应拓展诊断思维，不可局限于消化系统疾病；②询问病史、体格检查应详尽，特别是有无感染诱因、食物、药物过敏史，以及不典型皮疹或伴随的关节症状、体征；③消化内镜医生应具备相关的临床知识，能结合胃肠黏膜镜下特点及相关病历资料，为临床医生提供诊断线索；④腹型过敏性紫癜内镜检查阳性率高，且内镜表现具有一定的特征性，应重视过敏性紫癜患者的消化内镜检查。
【参考文献】
[1] Riganta D.Clinical overview of vasculitic syndromes in the pediatric age [J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2006,10(6):337-345.
[2] 张微，／bJD腹型过敏性紫癜37例临床特点及误诊原因分析[J]．实用医学杂志，2006，22(7)：842．
[3] 刘建湘．成人过敏性紫癜腹型病例临床特点分析．中华实用内科杂志．2008。28(7)：565-567．
[4] 吴冬科．儿童过敏性紫癜128例临床分析[J]．中国医药导报，2008，5(28)：157．
论文作者:王利丽
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第12期供稿
论文发表时间:2015/7/27
标签：紫癜论文; 粘膜论文; 水肿论文; 回肠论文; 抗体论文; 症状论文; 关节论文; 《医药前沿》2015年第12期供稿论文;