第四军医大学第一附属医院西京医院肾脏内科血液净化中心 陕西西安 710032
摘要：随着连续性肾脏替代治疗重症透析性脑病患者护理要求的不断提高，研究其相关课题凸显出重要意义。连续性肾脏替代治疗采用每天持续24小时或接近24小时的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能，模拟正常肾小球的滤过，通过弥散、对流、吸附这三种作用原理进行的，血液通过滤器时，大部分体内水份、电解质、中小分子物质通过膜被去除，然后补充相似体积的液体和血浆等有用成分（称置换液），从而达到排除体内废物和过多水分的作用。
关键词：连续性肾脏替代治疗；重症透析性脑病；护理
一、前言
作为一项实际要求较高的护理工作，连续性肾脏替代治疗重症透析性脑病患者的护理有着其自身的特殊新。该项课题的研究，将会更好地提升对该项护理工作的分析与掌控力度，从而有效保障患者的顺利康复。
二、概述
连续性肾脏替代治疗（Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT）是指缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。由于其稳定的血流动力学及控制氮质血症和水盐代谢，不断清除体内毒素及炎症介质，保证营养物质的补充，为重症患者的救治提供了平衡的内环境。透析性脑病是一种严重的长期透析并发症，而应用CRRT可解决常规血液透析存在的问题。我科于2012年3月至2015年2月应用CRRT抢救重症透析性脑病患者11例，获得明显疗效，现报告如下：
三、资料与方法
1.临床资料
本组11例，男6例，女5例，年龄53-89岁，平均68.3岁。慢性肾小球肾炎5例，糖尿病肾病4例，高血压肾病2例，均为尿毒症维持性血液透析病人。透析时间1.6-6.7年，平均4.2年。11例患者临床表现为头痛、恶心、呕吐，有不同程度的意识、语言障碍、抽搐、躁动不安、昏睡甚至昏迷等症状，均除外脑梗死、脑出血等症。血管通路动静脉内瘘8例，颈内静脉置管2例，股静脉置管1例。
2.CRRT治疗方法
（一）设备与材料：采用德国费森尤斯B60血液透析机、自制的血液滤过置换液。11例患者的置换液均以前稀释法输入2.5-3L/h，血流量150-250ml/min，超滤量视病情而定。
（二）抗凝方式：9例使用低分子肝素钙，首剂5000IU，每隔4-5h追加2500IU；2例因有出血倾向，采用周期盐水冲洗法+吸附法。CRRT前将100mg肝素钠加入500ml生理盐水中闭式循环30min，最后用500ml生理盐水冲洗血液管路后备用。在CRRT过程中不加肝素，每隔30-60min用生理盐水100-200ml快速冲洗血滤器和血液管路，记录生理盐水输入总量，最后将全部生理盐水超滤出来。
四、护理
1.病情观察
监测生命体征、中心静脉压、电解质、出凝血时间、血气分析、观察神志、瞳孔变化、血液管路的变化，准确记录出入量，为调整治疗方案、抢救患者提供依据。
2.安全防护措施
抽搐、躁动不安者治疗前按医嘱用镇静剂，严密监护，必要时使用约束带加床栏，防止坠床、损伤、脱管等意外。昏迷病人备开口器、吸痰器，随时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
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3.保持体液平衡
若超滤量过多，血容量在短时间内减少，可导致患者休克，使脑供血不足，加重脑细胞代谢障碍。若输入量过多，患者可发生心力衰竭、肺水肿、脑水肿。因此在CRRT过程中应密切观察患者中心静脉压、出入量等变化。根据医嘱，有计划均匀地脱水，记录液体出入量，每小时小结，随时进行调整。
4.保持管路通畅
观察穿刺处有无肿胀，各管道连接处有无松脱。密切观察滤器有无凝血，观察指标有：（1）滤器内的血色是否逐渐变暗；（2）滤出液是否通畅及静脉壶的滤网有无血凝块形成或颜色变深（手触摸静脉壶是否有发硬感）等，不能确定滤器是否有凝血时，可用止血钳夹住动脉端，再用生理盐水快速冲洗滤器即可判断，当超滤小于10ml/min时，应更换滤器。
5.预防感染
插管处的消毒隔离和无菌操作及细致护理非常重要，因此要严格无菌操作。常规换药1次/d，穿刺处敷料保持清洁干燥。CRRT过程中尽量减少打开管路留取血标本，置换液现配现用。
五、结果
11例患者共行CRRT19次，3例次因血流量欠佳致血滤器凝血更换血滤器，余均顺利完成CRRT治疗。8例在CRRT治疗后生命体征明显好转，神志恢复，结合针对性的使用抗生素、支持疗法、对症处理，均转为常规血液透析，好转出院。3例因多器官功能衰竭死亡。
六、体会
连续性肾脏替代治疗是一种血液净化技术，近些年，连续性肾脏替代治疗逐渐发展起来，连续性肾脏替代治疗主要适用于危重病急、慢性肾功能衰竭以及电解质紊乱的患者。其中由于合并多脏器功能障碍综合征的重症急性肾功能衰竭的患者病情较严重，死亡率较高，而连续性肾脏替代治疗因为具有血流动力学稳定，能够持续大量缓慢的进行清除水分和溶质，同时利于营养支持和清除炎症递质等特点，所以对于合并多脏器功能障碍综合征的重症急性肾功能衰竭的患者具有良好的治疗效果，同时在一定程度上弥补了传统间歇性血液透析的不足之处。因此，连续性肾脏替代治疗被广泛的用于对急重症患者的抢救。
透析性脑病是由于透析时血液内代谢产物迅速被清除，但脑实质、脑脊液中尿素及其他物质受血脑屏障的限制，浓度下降较慢，从而形成血浆与脑脊液间渗透浓度差，水分则由血浆渗入脑脊液和脑细胞，造成脑脊液压力增高和脑水肿而致。由于CRRT能更好地改善患者心脑血管状态，控制脑灌注压，维持代谢和液体平衡，从而提供更好的营养支持，更重要的是CRRT时使用的合成膜与普通透析器相比，通透性高，生物相容性好，不仅血-膜间的反应小，还能通过清除中、大分子、炎性介质起到直接治疗作用。因此，对于维持血液透析患者如出现重症透析性脑病，应首选CRRT。本组11例均为长期维持性血液透析患者出现神经精神症状，有不同程度的意识、语言障碍、抽搐、躁动不安、昏睡甚至昏迷。在实施CRRT治疗护理时，良好的血管通路是病人的生命线，也是治疗的基本保证，所以必须对病人采取安全防护措施、严密监测、观察滤器有无凝血，保持血管通路通畅。同时，严密观察病情，保持体液平衡，预防感染等护理措施，这在预防水、电解质平衡失调、低血压、出血、感染等CRRT并发症的发生中起重要作用，CRRT及高质量的护理能提高重症透析性脑病患者的抢救成功率。
七、结束语
通过对连续性肾脏替代治疗重症透析性脑病患者护理的研究，我们可以发现，该项工作良好实践效果的取得，有赖于对其多项影响因素与关键环节的充分掌控，有关人员应该从其护理的客观实际需求出发，研究制定最为符合实际的护理实施策略。
参考文献：
[1] 何国明，何旭.急性肾功能衰竭与多器官功能障碍综合征[J].实用临床医学.2015（10）：60-62.
[2] 谢红浪，季大玺.连续性肾脏替代治疗对炎症介质的影响[J].肾脏病与透析移植杂志.2015（02）：115-116.
[3] 王淑芬，李翼军，杜娟，等.吸附法无肝素透析的临床研究[J].解放军医学杂志.2014（09）：88-89.
论文作者:马丽
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/13
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