江苏省无锡市南通大学第三附属医院烧伤科 214041
[摘要]目的:探讨有创血压在大面积烧伤救治中的应用及护理。方法:选择大面积烧伤休克期及术后病情不稳患者,应用动脉置管监测血压数值,调整治疗方案,并通过动脉置管取血,进行实验室常规捡测及血气分析。结果:本组57例患者经过护理人员正确有效的护理,均成功进行动脉血压的监测,未发生脱管、堵管、血栓、感染等并发症。结论:有创血压监测的建立,为临床提供及时、准确、连续的动态血压变化信息,同时还允许取血行实验室检测及血气分析,避免了反复动脉穿刺采血,减少了患者的痛苦及保护了血管,也减轻了护理工作量,为大面积烧伤患者成功救治提供了有效的数据。
关键词:有创血压;大面积烧伤;护理
大面积烧伤多伴有肢体烧伤,由于创面引起肢体肿胀或焦痂形成,给无创血压监测带来一定的困难,不能及时准确的反映循环变化。大面积烧伤病情重,变化快,伤后都需手术切痂植皮,手术时间长,出血多,术中术后进行血压监测尤为重要,尤其是使用升压药、降压药时更需提供准确、及时、动态的血压变化信息,而有创血压监测是基于压力传感器的动态变化、准确,直观地反映患者的血压信息[1],有助于医护人员及时迅速地对病情进行评估,提供有效的指导,我科近年来对大面积烧伤患者休克期及术后应用有创血压监测血压取得了良好的效果,现报告如下:
1、资料与方法
1.1 一般资料 选择2013年1月-2014年12月收治的大面积烧伤休克期及术后病情不稳患者,本组病例57例,男37例,女20例,年龄最小21岁,最大64岁,平均(42.1±7.3)岁,其中伴呼吸道烧伤51例,均行气管切开,49例使用呼吸机,本组病例均进行多次切痂植皮。
1.2 置管部位 穿刺部位首选桡动脉、足背动脉,因其位置表浅,易于触摸,且有良好的血流灌注及丰富的侧支循环,易于固定、护理,如两者搏动不明显,再选择股动脉。
2、监测与护理
2.1 用物准备 应用配有有创血压监测模块飞利浦多参数监护仪,测压系统(包含换能器和测压管),20gBD动脉穿刺置管针或picco容量监测导管,肝素盐水(NS500ml+肝素钠0.4ml),作为冲洗液,固定带一个或3M敷贴,自粘绷带,加压输液袋一个,碘伏消毒液等。
2.2 血压监测
2.2.1置管成功与各部件连接后,将换能器固定在与患者腋中线同一水平,旋转三通关近端,使换能器与大气相通,当监护仪上数字显示“0”时,即旋转三通,打开近端,关闭与大气相通,与动脉置管相通,此时监护仪上可显示压力波形和数值,取值时要仔细观察波形,待波形稳定后取值。
2.2.2大面积烧伤病人在救治中常常要进行创面换药,睡翻身床,翻身更换垫单、动脉置管采血等,因此,每次体位改变采血后应及时重新校零。
2.2.3 监护仪上压力波形异常,或对数值有疑问时,应及时查找原因,重新校零。
2.3 测压管的护理 桡动脉、足背动脉穿刺部位无创面时,用3M敷贴妥善固定后,再予自粘绷带缠绕固定,防止患者躁动时管道脱出,必要时适当约束。有创面时较多的为股动脉置管,为防止导管与管口形成活动通道,致使创面细菌进入血循环,将固定翼固定在导管体外段置管处,再将固定翼与皮肤缝合固定。在使用中,各管道连接紧密,无漏气漏液,避免管道扭曲、受压,选择肝素盐水连续冲洗管道,液体每天更换,加压输液袋压力保持在300mmHg。在动脉置管中采血后应立即用肝素盐水冲洗测压管,至管内完全干净,无血迹,防止血液凝固堵塞,换能器每周更换两次。
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2.4动脉血气分析及其他检查 在救治大面积烧伤患者早期、术后、应用呼吸机后,要进行多种实验室指标检查,反复抽送血标本,动脉置管可直接采集血标本,如血常规、生化、肝肾功能、交叉配血等,特别是呼吸道烧伤应用呼吸机患者,血气分析的检查尤为重要,医护人员常以此调节呼吸机参数,纠正呼吸性和/或代谢性酸(或碱)中毒,评估呼吸功能,进行撤机的参考。在采血时,为保证标本的准确性,准备两付注射器,一付接三通后先抽取5-10ml血液,用另一付注射器采集所需血量,采集后将第一付抽出的血液重新注入血管,以免浪费血液,如有污染则弃去。在采集过程中要严格无菌操作,避免空气注入,操作完成后用肝素盐水冲洗管道,并重新校零。
2.5 预防并发症
2.5.1预防感染 严格无菌操作,保持穿刺部位干燥,及时更换贴膜,如经创面穿刺置管,每6h用0.45-0.55%碘伏消毒穿刺点,范围大于10cm,外用爱康肤银敷料包裹穿刺点。爱康肤银具有锁定渗液功能,辅料与创面紧密接触,减少死腔形成。银离子是广谱抗菌剂,对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌等均有效,可杀灭创面感染致病菌,控制创面感染[2]。敷料潮湿或污染时及时更换,经常观察缝扎处有无脱线,防止管道与管口形成活动通道,防止细菌从导管入口处进入血液,引起逆行感染。如局部出现红、肿等炎症时,立即拔管,并加强局部处理,置管时间一般不超过七天,必要时更换部位重新置管。
2.5.2 预防血栓和气栓 每次经管道采血后,及时用肝素盐水冲管,管道内有血块时严禁将血块推进,避免血栓发生,如发现肝素帽有血迹无法冲净或有血块时及时更换,更换换能器、采血等操作时避免气体进入,引起气体栓塞;同时观察肢体末端颜色、温度变化、穿刺肢体有无肿胀、疼痛情况,如有异常及时拔管。
2.5.3 预防出血、血肿 检查穿刺部位是否出现渗血、血肿,重视使用抗凝治疗及凝血功能异常的患者,避免反复动脉穿刺,提高置管率。拔管或穿刺失败需压迫止血,时间在5-10min,必要时用无菌纱布和绷带加压包扎止血,并观察局部有无继发出血。
3、结果
本组病例经过准确进行动脉血压监测,及时迅速地判断患者的休克症状,为大面积烧伤患者成功救治提供了有效的数据。经过护理人员正确有效的护理,本组病例均未发生脱管、堵管、漏液、漏气现象,也未发生导管相关性感染、血肿及血栓等并发症,同时有创血压的存在,避免了反复动脉穿刺采血,减少了患者的痛苦及保护了血管,也减轻了护理工作量。
4、讨论
大面积烧伤患者在休克期会出现大量液体渗出,因此需要及时补充液体进行抗休克治疗[3],而休克是烧伤早期的主要并发症,也是烧伤早期主要的死亡原因之一[4]。以前由于技术条件限制,临床上仅以每小时尿量作为监测指标,来调整液体输入量,常难以令人满意。血压是诊断休克的重要指标,而大面积烧伤后四肢创面肿胀、焦痂形成给血压监测带来一定的限制。有创血压(IBP)监测是在外周动脉(如桡动脉、足背动脉及股动脉)插入导管,通过换能器将物理压强信号转变为电信号并形成图像反映到荧屏上,以供临床监测动脉血压的一种监测血压的方式[5]。它能迅速、直接、敏感地放映瞬间的动脉血压变化,是持续动态过程。严重低血压、外周血管痉挛的患者,其测量结果更为可靠[6]。大面积烧伤病情重,变化快,全身反映剧烈,常存在脱水、血容量不足、感染、循环功能不稳等,休克期及手术后进行IBP更为重要,尤其在使用升压药或降压药时,更需要提供及时、准确、动态的血压变化信息,指导治疗。
有创血压监测(ABP)为侵入性检测手段,可能引起失血、血肿、空气栓塞、感染等并发症。大面积烧伤患者机体免疫功能低,创面上致病微生物易于生长繁殖,经创面置管风险增强,在整个操作及后期护理中应严格执行无菌意识,强调消毒范围要广,消毒液浓度要高,经创面置管,置管口应用安康肤银敷料加以保护,病情平稳后及时拔除置管。静脉导管置管时间越长,相关感染发生的机会越多[7]。为保证有创血压监测的有效性,对它的护理尤为重要。在监测时要做好相应的护理工作,测压前的充分准备,妥善固定置管针,保证测压管的通畅,有效的冲洗,严格预防并发症。本组病例在进行有创血压监测时采取了相应的护理措施,所有患者均成功进行检测,均未发生血栓、气栓、意外脱管、感染等并发症。同时有创血压的建立,可取血行常规实验室检测及血气分析,为危重患者随时可能的血气分析抽取标本提供了方便[8],大大减少了临床因多次动静脉穿刺引起的重复创伤,降低了感染率;同时减轻了护理工作量,减轻了患者的痛苦,保护了血管,而且避免了无创血压测量的误差,为医护人员及时发现,迅速评估患者的病理生理改变,为大面积烧伤救治赢得了时间,尤其在大面积烧伤休克期液体复苏及大面积切痂手术中显示重要的价值。近年来,IBP已在各大医院的麻醉科和重症监护室(ICU)陆续开展应用[9],具有重要的临床意义。
参考文献
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论文作者:王芳,任颖炜,孙婧婧,邹芳,汤雨虹,费国,张叶
论文发表刊物:《医师在线》2017年7月上第13期
论文发表时间:2017/10/26
标签:血压论文; 烧伤论文; 动脉论文; 患者论文; 创面论文; 大面积论文; 休克论文; 《医师在线》2017年7月上第13期论文;