常德职业技术学院附属第一医院 常德市第三人民医院 湖南常德 415000
【摘 要】目的 总结探讨外周置入中心静脉导管（PICC）送入导管出现困难的原因及护理措施。方法 将2012年3月~2015年4月我院收治的115例PICC患者作为研究对象，分析导管送入困难并发症的原因。结果 出现导管送入困难11例（9.6%），其中5例到达上腔静脉，4例异位，2例失败。结论 引起导管送入困难的原因主要包括血管选择不当、体位因素、紧张情绪、评定不够充分。护理对策重点落在对血管条件进行充分评定上，挑选合适血管进而成功送入导管。
【关键词】PICC；并发症；导管困难；护理
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）有着如一次置管成功率高、人力和时间得以节省、并发症出现少、操作简单安全、对患者臂部活动没有限制等优点，现已被广泛应用于临床，并取得明显的效果[1]。本研究将2012年3月~2015年4月我院收治的115例行PICC患者作为研究对象，对经PICC送入导管困难的原因进行了总结分析，并提出了针对性的护理措施，现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
将2012年3月~2015年4月我院收治的115例行PICC患者作为研究对象，其中男患者67例，女患者48例，年龄28—74岁，平均（56.9±5.6）岁。内科慢性病患者52例，骨折患者18例，胃癌11例，乳腺癌24例，胰腺癌5例，肠癌5例。PICC管穿刺部位：53例左上肢，62例右上肢；43例贵要静脉，肘正中静脉28例，头静脉44例。
1.2 方法
采用康新4Fr开口式单腔导管。采用常规置管方法，观察和记录PICC置管过程中出现的导管送入困难并发症情况。PICC送入导管困难判定标准：导管送入时遇较大阻力，并出现回退现象。
2结果
本次研究对象中，置管当中出现导管送入困难11例（9.6%），其中2例穿刺成功后导管在多次送入下均没有达到所需长度，因此采用拔管后重新找静脉进行穿刺；其余患者通过多次送管，全部都到达所测量的长度。经X线检查发现，患者中5例导管到达上腔静脉，4例导管异位，其中2例导管异位至颈内静脉，2例导管异位至腋下静脉。不同静脉置管送管困难发生情况见表1。
3 经PICC送入导管困难的原因与护理措施
3.1经PICC送入导管困难的原因
3.1.1选择血管 头静脉结构特点是先粗后细，到达无名静脉时角度变小，出现高低起伏，导管容易被反折，置管难度增加。头静脉有分布众多的静脉瓣，静脉瓣触及导管尖端，引起导管送入困难。本研究对象中有44例（38.26%）选择头静脉置管，出现送入导管困难发生率最高。
3.1.2选择体位 正常情况下，需要让患者平卧，穿刺侧上肢外展90°位置进行穿刺置管。本次研究对象中，由于经验缺少、操作不够熟练，穿刺时肢体没有外展，穿刺后导管送入困难有2例，调整患者的肢体位置后，外展穿刺侧肢体在90°左右送入导管，最终成功到达预测位置[1]。
3.1.3紧张情绪 本次研究对象平均年龄（56.9±5.6）岁，以老年人居多。由于老年患者对置管操作认识不足，配合程度也不及青年人，因此在操作当中，个别患者表现出紧张，肌肉收缩、穿刺刺激等情况，而这些反应也都可引起血管收缩或痉挛，以致导管送入不顺畅或导管送入困难。本次研究对象中有一例76岁患者，由于高龄情绪非常紧张，在进针后过程中出现困难，导管送入时遇到很大阻力，只能暂停。对患者进行安慰，并允许家人陪同在侧，待患者情绪稳定后，再次顺利送入管道。
3.1.4血管畸形、狭窄或瘢痕 既往血栓病史、先天性血管畸形、肿瘤压迫该处血管、曾经穿刺置管至血管损伤及形成瘢痕。本次研究对象中有1例患者在置入导管前2周曾对右颈内静脉进行穿刺置管输液。穿刺后送入导管达30cm处时遇到大阻力，无法通过，经X线照射表明导管末端处在锁骨头方向上行1.1cm后反折lcm，导管无法送入[2]。
3.2护理措施
3.2.1置管前评定（1）衡量信息：插管侧上肢是否有外伤及手术史；胸膜内有无肿瘤或肿块；已有的血管内是否存在留置器材；避开出现静脉炎血管；避开已接受放疗插管侧、避开局部有外伤史的静脉插管，化疗后的浅静脉会出现硬化、弹性消失。（2）血管挑选：PICC置管成功关键是选择血管。尽量挑选粗而直的血管，关注血管的弹性与显露性，肘部的贵要静脉是首选，因其管径粗且在置管体位下为导管夹部可以直接到位最直、最短的路径。其次可挑选肘正中静脉和头静脉。严格选择合适置管的血管，避免给患者带去肉体痛苦与造成经济损失。
3.2.2置管中处置 穿刺成功后轻柔、匀速缓慢送入导管，不可过快及过猛。若送入管道困难时，不可强行用力送管，应：①暂停一会，稍微用力握管，让导管随血流缓慢进入，再次送入。②抽出部分导管，重新调整穿刺鞘位置，轻轻旋转导管送入。③把温度较高的物体放到患者穿刺侧的手中，如热水袋，或者把热水袋放于穿刺侧上臂下，让肢体放松、血管充盈，还可要求患者抓紧拳头、放松拳头。④对体位及穿刺肢体角度调整后再次送入。⑤导管末端与注射器相连，一边冲生理盐水一边推进，务必轻柔推进。⑥与患者耐心沟通，分散其对穿刺所致疼痛的注意力，让患者保持舒适体位。⑦条件允许时，可以采用血管扩张器、超声、放射显影等方法送管。⑧若经过以上处理后仍不能送入导管，重新挑选静脉穿刺[3]。
3.2.3置管后处置 插管时若出现送入导管困难，或者置管后送导管遇阻力，在经过处理后导管可到达预测位置时，不建议抽出导丝。经X线照片明确其正确位置后，再将导丝抽出，若有异常情况就可及时进行调整。
3.2.4心理护理 拔出PICC管时，若患者出现紧张情绪，可引发外周血管收缩，增加送入导管阻力，增加送入导管的困难。因此，需要向患者进行良好解释，让患者明白导管一般不会与血管粘连，以缓解患者的紧张情绪。送入导管时，嘱咐患者要放松，与患者沟通交流分散患者的注意力。若出现困难时，护士要沉着冷静，避免在患者面前讨论送入管道发生的困难，以免对患者情绪产生影响，增加送入导管的难度。
4.讨论
经外周静脉置入的中心静脉导管是一种减轻穿刺痛苦的治疗手段，有着以下优势：安全方便、留置时间长、维护简便、减轻痛苦，提高患者生活质量。但是PICC导管毕竟属于异物，若长期留置人体内会引发各类问题出现。
本次研究分析115例患者PICC置管情况，患者分别为慢性病患者、骨折患者、胃癌、乳腺癌、胰腺癌、肠癌患者。结果表明：准确评估、挑选合适血管成为置管关键，提高操作者技术与经验也是减少置管困难并发症原因之一。所以，必须对PICC门诊护士进行培训，让其取得PICC上岗证，熟练掌握PICC导管的置管操作与维护、处理突发的意外情况能力等。我院于2012年成立了静脉输液小组，通过多种途径大力宣传PICC相关知识，在不断提高护理人员对PICC置管、维护技能的同时，致力于提高患者和家属对PICC导管维护、使用和一般护理的知识，提升其对PICC的认知度与接受度，以降低或预防出现类似的问题。
参考文献：
[1]侯庆梅，李静，杨丽华.癌症患者PICC改良送管方式的效果观察[J].护理学报，2015，22（18）：59-61.
[2]马小玮，石红，刘岩.PICC置管在重症监护室中的临床应用与护理分析[J].中国医药科学，2015，5（16）：109-111.
[3]鲁林花，孔月华，徐海珍.经外周静脉置入中心静脉导管拔管困难的原因与护理对策[J].解放军护理杂志，2015，32（6）：54-55.
论文作者:段志敏
论文发表刊物:《航空军医》2015年18期
论文发表时间:2016/4/15
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