陈雪松 冯治雯（ 兰州市公安局刑警支队 7 3 0 0 3 0 ）
【关键词】 体罚 胰腺破裂【中图分类号】R657.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）36-0093-01一、案例资料（一）简要案情2013 年6 月15 日12 时许，居住在兰州市红古区窑街新村303 号201 室的陈某某，在其家中将自己亲生女儿高某殴打致死。陈某某，女，31 岁，系死者高某的母亲。高某，女，8 岁，小学生。
（二）尸体检验1、尸表检查尸长116 ㎝。尸斑位于尸体背部未受压部位，色淡、按压不褪色。
腹部可见腐败静脉网。尸僵已缓解。头留黑发，发长24 ㎝，皮筋扎马尾辫。左颞顶部见4 处头皮下出血，分别为4.5×2.6 ㎝、2.5×1.5 ㎝、4.5×1.3 ㎝、5.0×1.8 ㎝，左颞头皮下肿胀。左眼内侧皮肤见一1.0×1.0㎝皮下淤血。鼻根部见一横形4.0×1.0 ㎝的皮下淤血。双眼球睑结膜苍白，双瞳散大，直径0.5 ㎝。胸廓对称，胸前部未见明显损伤。右肘关节周围18×11 ㎝的范围内见大面积皮下出血，皮肤呈青紫色改变。右前臂外侧见二处分别为3×1.6 ㎝、2.2×1.4 ㎝皮下出血。左肩关节周围肿胀，皮下淤血，呈青紫色改变，范围10×5.0 ㎝。左上臂外侧见数处散在的点状皮下出血，肘关节9×7 ㎝范围皮下出血青紫色改变。左腕关节至左手背见7×6.5㎝皮下出血。左前臂内侧见二处分别为4×1.3㎝、4×1.2 ㎝的中空性皮下出血。
左膝关节见1.6×1.1 ㎝的皮下出血，左下肢中上段胫骨前见一6×2.5 ㎝皮下出血，中下段见一3×1.5 ㎝皮下出血。右膝关节外侧见一1.8×1.3 ㎝的皮下出血。右小腿前侧见6.5×2.6 ㎝、4.0×3.0 ㎝皮下出血，呈青紫色改变。背部上至第3 胸椎水平，下至第2 腰椎水平，左至左肩胛内侧缘，右至右肩胛外侧缘20×15 ㎝范围内可分辨出7 处中空性皮下出血，该损伤重叠、密集分布。腰部第2腰椎处见一纵形1.5×1.4㎝的皮下出血、肌肉出血。
2、解剖检验常规切开头皮，左颞顶头皮下出血，局限，面积7.0×2.0 ㎝，颅骨未见骨折。
常规胸腹联合切开。双肺、心脏未见损伤，胸腔无积液。腹腔可见积血，暗红色，集中于左侧腹膜后，约1000ml。腹腔探查见：肝、脾、胃、双肾未见损伤，胰腺尾部背侧见2.4×1.8cm 破裂，挫碎，脊柱第1、2 腰椎旁肌肉可见出血。余未见异常。
3、病理检验胰腺送检：胰腺外伤性破裂。
二、讨论犯罪嫌疑人供诉：2013 年6 月25 日12 时，犯罪嫌疑人因死者不听话，用直径2.5c m 的擀面杖打击死者头部、背部、臀部，自觉力量不大，持续时间约10分钟，死者无异常反应，后死者到自己卧室睡觉，致晚饭时（17时）叫死者吃饭时，发现死者呼之不应，急送医院抢救无效死亡。
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根据死者尸表检验及尸体解剖分析：死者系因外力作用胰腺破裂致大失血死亡。
胰腺的外形呈长条状，质地柔软，位于上腹部和左季肋部，相当于第1—2 腰椎高度，紧贴腹后壁，为腹膜后器官。从右到左可将胰腺分为胰头、胰颈、胰体、胰尾四个部分。胰腺与腹腔内许多重要脏器有密切的关系：前方是胃；后方有肠系膜上动脉、静脉、腹主动脉、下腔静脉；尾部与脾脏相邻；胰头则与十二指肠紧密相连。胰腺有着丰富的血液供应，胃十二指肠动脉、脾动脉、肠系膜上动脉都有分支发至胰腺。
胰腺位于上腹部腹膜后器官，受到良好的保护，故损伤的机会较少。
胰腺损伤约占腹部创伤的1%—3%，近年来呈增高的趋势[1]。
胰腺的位置相对固定，其后紧邻坚硬的脊椎体，因此，当钝性暴力直接作用于上腹部时，胰腺因受挤压导致挫裂伤或横断伤。胰腺损伤分为开放性和闭合性两种，常因钝性暴力作用所致，例如车祸、高坠损伤。
车祸发生时伤者在毫无防备的情况下方向盘或扶手挤压上腹部；高空坠落时上腹部撞于横杆上等。一般认为：当暴力来自椎体右方时，挤压胰头部引起胰头挫伤，常合并肝脏、胆总管和十二指肠损伤；上腹部正中的暴力作用于横跨椎体的胰腺，常引起胰体部横断伤；来自左方的暴力常易引起胰尾部损伤，可合并脾破裂[2]。本文中死者仅见胰腺破裂，对应处第1—2 腰椎旁肌肉出血，其余脏器未见损伤，分析认为因致伤物为直径2.5c m 的擀面杖，作用力集中，作用面积集中，该作用力经腰部肌肉后直接作用于胰腺背侧，使胰腺受到直接的冲击力，冲击力所致的惯性作用带动胰腺继续向前。胰腺的前面为胃，作为空腔器官的胃，此时类似于汽车中的安全气囊，对胰腺的前面起到一定的保护作用，但其反作用力却推动胰腺向后运动，使胰腺的背侧撞击至脊椎上，导致胰腺的再次受伤。该作用力的集中，也是仅导致胰腺受伤，而紧邻的脾脏没有受伤的根本原因。
在胰腺损伤的早期，出血和胰液外渗常常会局限于腹膜后间隙，临床症状和体征较轻微。典型的胰腺损伤为损伤后8—12 小时出现上腹部局限性疼痛、腹肌紧张、压痛及反跳痛，肠鸣减弱或消失，脉搏增快甚至休克。但胰腺损伤后的临床表现通常不典型，轻度胰腺损伤症状轻微，可仅有上腹部轻度不适或轻度的腹膜刺激症状，有的当时无症状，数周、数月及至数年后才出现胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、胰腺脓肿等并发症的症状；重度胰腺损伤的症状及体征常被合并伤所掩盖。有时单发的严重胰腺损伤亦可在伤后很长时间内无自觉的症状及体征，这是由于胰腺固定于腹膜后，胰腺背侧受伤，外溢的胰液局限在腹膜后间隙，可无定位的腹膜刺激症状；这是由于胰腺损伤后，早期外分泌受到抑制，胰液外溢量小；单发胰腺损伤时，胰酶缺乏激活剂，对周围组织刺激不显著。
本例中，死者胰腺破裂后出血持续时间长、出血量大，但主要集中在胰腺周围的腹膜后，且死者在受伤后即睡觉，未表现出明显的症状及体征，使死者母亲（犯罪嫌疑人）未能够及时发现死者异常，失去了送医救治的机会，从而导致了悲剧的发生。
参考文献[1] 孟宪民，刘建华，孟刚. 胰腺损伤的诊断与治疗. 中华普通外科杂志，J，1998,13（6）：344—345.[2]Nothrupwe,Simmous RL,Pancreatic lyanmaa review. Surgery，M，1972,71:27—43.
论文作者:陈雪松 冯治雯
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年36期
论文发表时间:2014-4-3
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