中南大学湘雅医院神经外科ICU 湖南长沙 410008
摘要：目的：探讨镇静联合镇痛治疗在机械通气中的应用及护理。方法：选取86例机械通气患者作为研究对象，随机进行分组；对照组采取咪达唑仑联合芬太尼进行常规镇静联合镇痛治疗，并密切观察患者镇静过深或过浅表现，及时通知医生，根据医嘱调整泵速；观察组采取咪达唑仑联合芬太尼进行计划性镇静联合镇痛治疗，根据Ramsay评分对镇静药物剂量进行动态调整；对比两组患者的临床观察指标，根据呼吸机相关性肺炎及非计划性拔管发生情况，综合评价患者的的镇静联合镇痛治疗效果。结果：观察组觉醒时间、机械通气时间均显著短于对照组，镇静药物用量显著少于对照组，镇静满意度、人机顺应满意度均显著高于对照组；两组数据具有显著性差异（P＜0.05）；观察组呼吸机相关性肺炎发生率小于对照组，非计划性拔管发生率大于对照组；但两组数据无显著性差异（P＜0.05）。结论：计划性镇静联合镇痛治疗机械通气患者的镇痛、镇静效果显著，可减少镇静药物用量，缩短觉醒时间、机械通气时间，并无增大呼吸机相关性肺炎、非计划性拔管发生的风险，而结合有效护理，有利于协同保证镇痛、镇静效果。
关键词：机械通气；镇静；镇痛
机械通气是指采取呼吸机协助患者呼吸，将气体泵入及排出肺部的治疗过程，旨在恢复患者的有效通气及氧合功能[1]。在临床上，机械通气患者常存在不同程度的焦虑、烦躁、疼痛等，需采取镇静联合镇痛治疗，稳定患者的生命体征。此外，机械通气对患者存在创伤性，疼痛刺激及不良心理状态均可导致呼吸机相关性肺炎、非计划性拔管等并发症发生，对患者产生有害影响。对此，机械通气患者在镇静联合镇痛治疗的基础上，需联合临床护理，协同提高治疗效果，减少不良反应发生。而本研究旨在探讨镇静联合镇痛治疗在机械通气中的应用及护理。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院于2013年6月～2015年6月期间，治疗的86例机械通气患者作为研究对象，随机进行分组；对照组43例，其中男患23例、女患20例；年龄范围38.4～65.5岁、平均年龄（55.7±4.3）岁；疾病类型：心肌梗死合并呼吸衰竭15例、多器官功能衰竭13例、肺部感染8例、重度哮喘4例、肺癌3例；对照组43例，其中男患24例、女患19例；年龄范围37.6～66.2岁、平均年龄（56.3±4.2）岁；疾病类型：心肌梗死合并呼吸衰竭14例、多器官功能衰竭13例、肺部感染9例、重度哮喘5例、肺癌2例；两组患者的一般资料均无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 治疗方法
对照组采取咪达唑仑联合芬太尼进行常规镇静联合镇痛治疗，静脉推注咪达唑仑2mg～5mg，使用注射泵以剂量0.04～0.10 mg/（kg•h）持续泵注；在治疗期间，根据患者的意识状态，调整剂量；静脉推注芬太尼1μg～2μg/kg，使用注射泵以剂量1～2μg/（kg•h）持续泵注；并密切观察患者镇静过深或过浅表现，及时通知医生，根据医嘱调整泵速；观察组采取咪达唑仑联合芬太尼进行计划性镇静联合镇痛治疗，根据Ramsay评分对镇静药物剂量进行动态调整，静脉推注芬太尼1μg～2μg/ kg，使用注射泵以剂量1～2μg/（kg•h）持续泵注；静脉推注咪达唑仑0.1mg/kg，每隔3～4min，推注一次，在Ramsay评分处于2～4级时，使用注射泵以剂量0.1 mg/（kg•h）持续泵注，每隔3h对患者进行Ramsay评分，作为调查咪达唑仑剂量的依据，将Ramsay评分处于2～4级；并对患者进行每日唤醒，根据患者的清醒程度或躁动、不适等表现，按照原剂量的0.5倍开始用药，维持Ramsay评分处于2～4级后，再按唤醒前的剂量持续泵注。
1.3临床护理
1.3.1基础护理
对患者进行口腔、呼吸道、皮肤等护理，保持口腔的清洁、呼吸道的通畅及皮肤的洁净；协助患者保持舒适的体位，定期翻身及擦拭长时间受压的皮肤；评估患者的心理状态，积极疏导，鼓励患者积极接受治疗；定期维持各种管道，保持管道的畅通、位置稳定，防止脱落、堵塞等。
1.3.2生命体征监测
在镇静联合镇痛治疗期间，密切监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸功能、血气水平等，并注意调整机械通气的参数；结合患者的意识状态。瞳孔等变化，评估患者的疗效、病情发展趋势及预后；此外，对于轻度的胃肠道功能紊乱，应及时给予干预措施。
1.3.3每日唤醒护理
根据患者的病情恢复情况，设定每日唤醒的时间，在规定的时间内，停止镇静联合镇痛治疗，并唤醒患者，对患者进行提问，在患者可清醒回答3或4个问题时，结合生命体征变化程度、意识状态，则认为唤醒成功，并对患者进行Ramsay评分，1分表现为焦虑、躁动不安；2分表现为清醒、有定向力；3分表现安静入睡；4分表现安静入睡，对轻度刺激敏感；5分表现安静入睡，对轻度刺激退钝；6分表现深睡或意识消失。
1.3.4不良反应的观察和处理
在镇静联合镇痛治疗前，备好简易呼吸器、抢救药品及呼吸机等，根据患者的病情需要，结合生命体征变化，调整泵注速度，观察患者的咳嗽、呕吐、呼吸抑制、血压下降等不良反应，并及时给予干预措施，调整镇静联合镇痛治疗程度。
1.4观察指标
对比两组患者的觉醒时间、机械通气时间、镇静药物用量、镇静满意度、人机顺应满意度，根据呼吸机相关性肺炎及非计划性拔管发生情况，综合评价患者的的镇静联合镇痛治疗效果[2]。
1.5 数据处理
采用SPSS12.0软件处理实验数据，计量资料使用（x±s）表示，进行T检验；计数资料使用χ2检验；P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组患者的临床观察指标对比
观察组觉醒时间、机械通气时间均显著短于对照组，镇静药物用量显著少于对照组，镇静满意度、人机顺应满意度均显著高于对照组；两组数据具有显著性差异（P＜0.05）；详情见表1。
3 讨论
对于机械通气患者，适当的镇静联合镇痛治疗，有利于提高患者治疗的舒适度，减少不良反应的发生。由于疾病症状、有创操作及诊治创伤，导致机械通气患者具有不同程度的疼痛刺激，不利于机械通气的顺利开展，引起定向障碍和烦躁不安等应激反应。以芬太尼作为镇痛的基础用药，其作为阿片受体激动剂，发挥强效的麻醉性镇痛。在临床上，芬太尼对μ阿片受体的作用靶向性强，镇痛机制确切，效果显著，且对患者的血流动力学影响小[3]。本研究中，两组患者在芬太尼镇痛的基础上，联合咪达唑仑进行镇静治疗，旨在协同提高镇静联合镇痛治疗效果，减小对循环系统、呼吸功能的影响。咪达唑仑具有典型的苯二氮䓬类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用[4]。咪达唑仑联合芬太尼的治疗效果确切，且机械通气患者的病情变化快，对药物使用剂量的控制较为困难，导致临床存在给药剂量过少或过多，严重影响患者的治疗效果，导致不良反应的发生。
在本研究中，观察组采取计划性镇静联合镇痛治疗，而对照组采取常规镇静联合镇痛治疗；通过计划性镇静联合镇痛治疗，根据Ramsay评分，及时调整咪达唑仑的使用剂量，为患者提供个体化的计划性镇静联合镇痛治疗。而常规镇静联合镇痛治疗，根据患者镇静过深或过浅表现，调整泵速，治疗针对性差于计划性镇静联合镇痛治疗。对机械通气患者采取计划性镇静联合镇痛治疗，可促进患者处于暂时性休眠状态，改善患者机械通气的依从性，降低机体代谢水平。胡琪清[5]研究认为，计划性镇静联合镇痛有利于准确控制咪达唑仑的使用剂量，可有效减少给药剂量过少或过多的情况发生。此外，钟小东[6]认为，计划性镇静联合镇痛期间，需严格评估患者的适应症，根据患者的生命体征，结合有效的护理，包括基础护理、生命体征监测、每日唤醒护理、不良反应的观察和处理，协同提高镇静联合镇痛治疗的针对性。通过本研究可知，观察组觉醒时间、机械通气时间均显著短于对照组，镇静药物用量显著少于对照组，镇静满意度、人机顺应满意度均显著高于对照组；此外，观察组呼吸机相关性肺炎发生率小于对照组，非计划性拔管发生率大于对照组；但两组数据无显著性差异（P＜0.05）；进一步提示计划性镇静联合镇痛治疗机械通气患者的镇痛、镇静效果显著，可减少镇静药物用量，缩短觉醒时间、机械通气时间，并无增大呼吸机相关性肺炎、非计划性拔管发生的风险，而结合有效护理，有利于协同保证镇痛、镇静效果。
参考文献：
[1]胡晓玲，李杰，秦敏等.重症胰腺炎机械通气患者镇静镇痛药物的应用及护理[J].临床合理用药杂志，2011，04（23）：33-34.
[2]余栋栽，谭家香，梁洁萍等.镇静联合镇痛在机械通气患者治疗中的作用[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（32）：113-114.
[3]范明亮.镇静镇痛在机械通气患者治疗中的应用效果观察[J].临床合理用药杂志，2014，7（1）：101-102.
[4]朱明.咪达唑仑联合芬太尼镇静镇痛在儿童机械通气中的应用[J].中国现代药物应用，2013，7（22）：114-115.
[5]胡琪清.咪达唑仑和联合瑞芬太尼在气管插管机械通气镇静镇痛治疗中的应用对比[J].中国医药指南，2013，07（25）：420-421.
[6]钟小东，陈学清，王晨等.右美托咪啶联合舒芬太尼在ICU慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者有创机械通气中的应用[J].中华全科医学，2015，13（5）：766-768.
论文作者:夏建平
论文发表刊物:《健康世界》2016年第7期
论文发表时间:2016/7/12
标签：患者论文; 计划性论文; 机械论文; 芬太尼论文; 剂量论文; 对照组论文; 时间论文; 《健康世界》2016年第7期论文;