（河南省宁陵县人民医院呼吸科 河南 宁陵 476700）
【摘要】 目的：观察心包腔注射顺铂、地塞米松注射液治疗恶性心包积液的疗效和毒副反应。方法：经病理诊断确诊为肺恶性肿瘤合并心包腔转移，部分合并胸膜腔转移并胸膜腔积液病例为研究对象共27例，予以经皮心包腔中心静脉导管置管持续引流，彻底引流后心包腔注射顺铂、地塞米松注射液，治疗4周后评价疗效及毒副作用。结果：完全缓解（CR）13例（44.4%），好转（PR）13(48.1%)例，无效2例（合并多器官功能衰竭），总有效率（CR+PR）92.5%。结论：心包腔注射顺铂，地塞米松注射液治疗恶性心包积液治疗恶性心包积液效果好，毒副作用轻，是一种安全有效的治疗方法。
【关键词】 恶性心包积液；中心静脉导管；心包腔穿刺；中心静脉导管置管引流术；心包腔局部化疗
【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）18-0096-02
1.临床资料
1.1 一般资料
选取2009年1月-1013年1月在我院住院治疗的病例27份，均为肺部恶性肿瘤并心包转移并积液患者，部分为多浆膜腔积液。所有病例均由病理诊断确诊。27例病例中男16例，女12例，年龄42-78岁，平均年龄60.5岁，其中大量胸腔积液18例，中等量胸腔积液9例。临床主要表现为胸闷、喘息、呼吸困难，体征有颈静脉怒张、心音低而遥远，心浊音界增大，肝大，双下肢水肿。
1.2 治疗方法
由于常规心包腔穿刺抽液风险高，常需多次穿刺，易合并心肌损伤、感染，我们采用中心静脉导管经皮心包腔穿刺置管引流术，该导管可长期固定留置。根据心脏彩超或胸部CT测量定位穿刺点，患者取坐位或半坐卧位，持续吸氧，心电监护仪监视心电、SPO2，备好吸痰器及必要的抢救药品。选好穿刺点后常规消毒、铺无菌洞巾，局部麻醉成功后，用中心静脉导管穿刺针按预先测量的方向、深度穿刺进针，回抽见到积液后，置入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管并固定，分次抽取心包积液。心包积液抽净后通过中心静脉导管缓慢注入生理盐水40ml+顺铂60mg，地塞米松注射液10mg，每日注射1次，连续注射3日。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆注射完毕后用肝素帽封闭导管，嘱患者变换体位，使药物在心包腔内混合均匀。操作过程中及用药后严密观察患者病情及心电、SPO2变化。心包注射药物后最常见副作用为胃肠道反应，表现为纳差、恶心、呕吐，根据患者反应程度酌情应用甲氧氯普胺、阿扎司琼。用药前及用药后每周复查心肌酶谱、肝肾功能、血常规、心电图、心脏彩超，观察心肌、肝肾功能变化情况，评定疗效。
1.3 疗效判定
每次注药前记录症状、体征，判断积液量及性状，检查患者心肌酶谱、肝功能、肾功能、血常规、心电图。疗效标准：依据美国JB.布洛克恶性心包积液有效控制标准评定疗效：1）完全缓解（CR）：心包积液完全吸收，临床心包填塞症状完全消失，4周内无复发；2）好转：心包积液减少60％以上，心包填塞症状缓解，4周内无明显增加；3）无效（NC）：心包填塞症状无缓解，心包积液减少不明显，或减少后短期内再次增加。
1.4 结果
所有患者均一次穿刺置管成功，27例患者中完全缓解13例（48.1%），好转12例（44.4%），无效2例，总有效率92.5%。注射药物后出现厌食、恶心、呕吐消化道反应17例，多为I度，予以甲氧氯普胺注射液、阿扎司琼注射剂应用后，症状多于2～4日后缓解；出现发热症状4例，体温多在37.5℃～38℃之间，多于3日后缓解。心包积液引流彻底后感心前区紧缩感、疼痛不适11例，予以注射药物后症状缓解。未见明显骨髓抑制、脱发毒性作用。用药前后心肌酶谱、肝功能、肾功能、血常规无特异性变化。心电图前后对比：心率多由快速型心律失常转变为正常范围心率，部分患者心电图ST-T缺血型改变治疗后转至正常。
2.讨论
心包腔恶性心包积液是肺部恶性肿瘤患者的临终表现[1]。恶性心包积液常为渗出性或血性，增长迅速，不积极治疗将导致心包压塞征，患者常在很短时间内心衰、循环衰竭死亡，是患者死亡的首要因素。单纯穿刺抽液后积液生长迅速，大量白蛋白丢失，又加快心包积液产生，如此恶性循环加速患者死亡。因此，迅速有效地控制心包积液较治疗原发病更为迫切[2]。根据全身化疗经验，我们自2009年以来试用顺铂、地塞米松注射液序贯心包腔内注射给药，经临床观察，能在较短时间内抑制心包转移灶的生长，抑制积液的产生，缓解患者心包填塞症状，从而最大程度地延长患者生命，提高患者生存质量。经27例临床观察，未见恶心心律失常、心肌严重损害、及缩窄性心包炎的发生。顺铂为铂类金属络合物，作为广谱抗肿瘤药物在实体瘤中广泛应用，其作用机制是与DNA接合形成交叉键，而失去功能不能复制。治疗肿瘤的功用已得到公认[3]。此外，局部用药后其药代动力学有明显优越性，腔内药物浓度峰值和浓度时间曲线下降面积都远高于血浆浓度。并且腔内给药约60％，吸收至体液循环后再次进入肿瘤组织，从而对肿瘤细胞产生相加作用，使积液减少[4]、[5]。地塞米松为糖皮质激素类药物，局部注射可减轻局部渗出，提高机体应激性，减轻药物对局部浆膜层刺激。本组近期有效率92.5%，平均生存5.5月，1例随访10月无复发。此外，用中心静脉导管留置心包腔内持续引流，患者易于耐受，操作简单安全。聚氨酯导管与机体组织相容性较好，可长时间保留，本组最长留置时间为4周，无管腔阻塞、感染等并发症，且患者日常活动不受限制，可通过改变体位，使积液引流干净。
综上所述，我们认为中心静脉导管心包腔置管引流后局部注射顺铂、地塞米松是治疗恶性心包积液安全、有效、和简便的治疗方法，值得临床推广应用，当然，我们观察病例、时间有限，有待于我们进一步观察、改进。
【参考文献】
[1] 孙燕.内科肿瘤学[M].北京.人民卫生出版社 2001:261.
[2] 汤钊.现代肿瘤学[M]2版 上海.上海医科大学出版社. 2000.
[3] 韦娜.张乾永.等.洛伐他汀MCF-7细胞核转录因子和细胞周期调控蛋白表达的影响[J].中华肿瘤杂志，2003,25（4）：332-334.
[4] 史彦筠.孙立军等.改良式细管引流在恶性胸腔积液中的应用[J].中国当代医药.2008.15（21）：67-68.
[5] 周雪峰，潘骥群等.经皮心包腔内置管化疗治疗恶性心包积液[J].临床肿瘤学杂志，2005.10（1）：97-98.
论文作者:吴秀娥
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第18期供稿
论文发表时间:2015/9/14
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