（重庆医科大学附属第一医院血管外科 重庆 400016）
腔内修复术是目前对动脉扩张病患者实施治疗的一种微创方法，其治疗的目的是重新对患者的腹主动脉血流进行建立，避免其瘤样病变继续发展，从而改善患者的预后[1]。在1991年，阿根廷的一位外科医生首次将腔内修复术应用于腹主动脉瘤患者的治疗中，且获得成功，成为腹主动脉瘤患者疾病治疗措施的里程碑。1997年，我国开始将腔内修复术应用于腹主动脉瘤患者的治疗中，目前，其已经广泛被临床应用。本文主要对腹腔修复术在腹主动脉瘤中的治疗进展情况作综述，如下文：
1腹主动脉瘤的概念
腹主动脉瘤患者，其动脉管壁出现永久性局限性的扩张，其扩张超出正常血管直径的1/2，是指患者肾动脉下段，某一主动脉的节段直径在3cm以上，或直径为其肾上主动脉直径1.5倍以上[2]。若腹主动脉瘤患者出现瘤体破裂的情况，则其死亡率可达90%[3]。
2腹主动脉瘤的临床表现
多数腹主动脉瘤患者并不存在疾病症状，主要是在体检时，发现其腹部存在搏动的包块，或因其他原因实施影像学检查确诊，部分患者会存在轻微的腹部不适感，较少患者会出现腹部明显的疼痛感，可向其腰背部进行放射，若患者出现剧烈的腹痛，则表示其动脉瘤已经破裂或存在破裂的趋势，为患者实施体格检查，显示其腹部存在搏动的包块，多无压痛感，且大小不一，有时存在血管杂音，少数患者的下肢动脉搏动消失或减弱[4-6]。目前，临床主要是通过DSA（数字减影血管造影）、CTA（CT血管造影）、MRA（磁共振血管造影）、血管腔内超声、腹部血管彩色多普勒超声等影像学方法为腹主动脉瘤患者的疾病进行评估，其中DSA是腹主动脉瘤评估的金标准，但是其为有创性操作，一般仅用于患者手术中的评估[7-8]。国外大量显示，血管腔内超声是对腹主动脉瘤瘤体、瘤颈情况判断的最准确的方法，但是我国仍然缺乏此类的经验。MRA、CTA具有准确、无创的特点，能够同时对患者病灶部位的三维图像以及二维图像进行提供，对患者的术前评估情况进行满足，可以作为腹主动脉瘤患者疾病评估的主要方法[9]。
3术前准备
腹主动脉瘤患者在入院后，应对其生命体征进行密切的监测，将其心率、血压水平控制在合理的范围内，保证其大便的通畅。积极对患者进行双髂骨动脉、腹主动脉血管彩色超声、腹主动脉CTA等术前检查[10]。多数腹主动脉瘤患者为老年患者，其疾病原因为动脉粥样硬化，其与冠心病之间存在较多的危险因素，患者常同时存在肾、肺、脑等重要脏器疾病、糖尿病、高血压疾病，其中90%以上的患者存在冠心病。因此，在患者接受手术前，应加强其体征和症状的全面评估，实施有效的影像学检查，并与患者的临床检查情况进行结合，进行全方位的评价，积极纠正患者的电解质失衡、高血压、心功能低下、心律失常、心肌缺血等情况。腹主动脉瘤患者的疾病一旦确诊，则应积极为患者实施输液、输血以及抗休克干预，同时做好其术前准备工作，尽快为患者实施手术治疗[11]。
4手术注意事项
4.1 手术指征
适应证：腹部可触及搏动性包块，经超声或CT检查显示其腹主动脉瘤直径在5.5cm以上。腹主动脉瘤患者的病灶平均6个月增加0.5cm，若患者的病灶直径在5.5cm以上，则其破裂的几率每年为4%左右，随着患者病灶直径不断的增加，其病灶破裂的几率呈逐渐上升的趋势，若患者的病灶直径在7.0cm以上，则其破裂的几率每年为19%左右[12]。同时，腔内修补术还存在其他的指标，即：a:病灶近端瘤颈直径在26mm以下；b:近端瘤颈长度在15mm以上；c:瘤颈成角小于60°；d:髂动脉直径大于6.0mm；e:瘤颈无血栓；f:肠系膜上动脉无明显狭窄；f:双侧或单侧髂内动脉通畅。
4.2 手术时机
何时为腹主动脉瘤患者实施手术干预，主要是根据患者病灶大小、增长速度、疾病症状以及其整体健康情况来决定。若患者出现疾病症状，则无论其瘤体多大，都应为患者实施干预；若患者无疾病症状，则其直径在5.0cm以下，均可在严格控血的基础上进行保守观察，嘱咐患者定时接受CTA或超声的检查[13]。腹下主动脉瘤患者，其动脉瘤若为梭形，直径大于5.0cm，每年直径增加1.0cm时，则其出现破裂的风险较大，应积极为其实施手术干预。若患者存在感染性或囊性主动脉瘤，也应积极为患者实施修复治疗[14]。
4.3麻醉方式
为腹主动脉瘤患者实施腔内修复术的过程中，应保证患者的血压水平维持在合理的范围内，同时应对患者麻醉的效果进行保证，可通过全麻或气管插管的方式给予患者麻醉，常规进行中心静脉置管，在患者桡动脉穿刺术中对有创血压进行检测[15]。
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4.4 合理选择支架
手术中，可对患者的左侧肱动脉进行穿刺，同时可在其双侧腹股沟区作切口，将其双侧股动脉显示出来，对一侧股动脉进行穿刺，为患者实施腹主动脉造影，将患者的髂动脉分叉、腹主动脉分叉、肾动脉开口的准确位置标注出来。通过DSA和CTA的结果，对患者接受腔内修复术治疗的可行性以及策略进行确定，并对其腹主动脉支架的定位情况进行确定[16]。
4.5 顺利释放支架
实施手术的过程中，对支架进行释放的关键，是对肾动脉开口的位置进行明确，手术中，应合理根据患者的情况，选择股动脉导管对超硬导丝进行更换，对轨道建立，将支架人工血管主体送入。在释放支架主体时，应将患者的心率、血压水平控制在合理的范围内，在X线的透视下，定位支架人工血管，之后实施造影定位，对支架主体进行释放。若在手术的过程中，需要对分支型支架人工血管进行放置，则可穿刺患者的侧股动脉。在完成支架释放后，通过造影对血流通畅情况进行观察，明确患者的动脉瘤腔封闭情况，置入低压球囊来促进其支架上下端的扩张。
5并发症处理
5.1 内漏
腹主动脉瘤患者接受腔内修复术中，最为常见的并发症为内漏，同时内漏也是对患者腔内修复术疗效造成最大影响的一种并发症，内漏的发生率在15%-50%左右，可以将内漏分为4种类型，即1型：支架型血管与患者的血管难以紧密贴合所出现的内漏；2型：漏血主要源于瘤腔相通的支血管血反流。1型和2型内漏均包括2个亚型，即A型：血液存在流入道，却不存在流出道；B型：既存在血液流入道，同时存在血液流出道。3型：人工血管破裂或支架型血管自身接口难以紧密结合所致的内漏；4型：覆盖支架的相关人造血管编织缝隙存在渗漏[17]。
1型内漏可实施球囊扩张术、裸支架术以及释放延伸移植物等进行纠正；2型内漏则可通过栓塞术治疗；3型内漏患者，其瘤腔与其全身血液之间存在直接的沟通，一旦患者确诊，则应积极进行处理，首先考虑为患者实施腔内治疗，通过叠加或延伸移植物进行干预。1型和3型内漏可导致患者的瘤腔与其全身血流之间产生沟通，是患者转开腹手术以及瘤体破裂的高危因素，因此，应积极对1型和3型内漏进行处理。4型内漏则可不进行处理，其发生率较低，常规情况下，随着患者瘤腔内血栓的形成，其内漏可自行停止。
5.2 支架移植物远端移位
腹主动脉瘤患者在腔内修复术中出现移位，与其技术操作之间有关，因为释放装置时若出现下拉或前冲的情况，则可向下或向上移位。向上移位会对患者的肾动脉造成阻塞，从而使得患者出现急性肾梗阻，因此，在不能对肾动脉通畅确保的状态下，在对第一支架覆盖后，可通过造影的方法来对肾动脉的通畅情况进行检查，这样可以及时对移植物是否存在上移的情况进行发现，若其发生前冲情况，则可整体对支架下拉，将其拖至患者的肾动脉开口下缘，之后将移植物进行释放[18]。
5.3 支架血栓形成
腹主动脉瘤患者，其接受腔内修复术的过程中，较少会出现支架内血栓的情况，在其髂动脉发生严重扭曲或成角、支架髂腿结构设计上无侧面抗折支撑时，较易出现支架髂腿打折的情况，使得其血流中断或缓慢，继而导致患者出现血栓。因此，若患者的髂动脉出现成角或扭曲的情况，则应选取患者存在背筋的髂腿，避免其髂腿打折，从而减少出现闭塞或狭窄的情况。
5.4 腔内修复术后反应综合征
腹主动脉瘤患者，其在腔内治疗术后，出现血液成分改变、延迟性发热为特征的综合征，80%以上的腹主动脉瘤患者术后会出现反应综合征，其术后发热持续时间在7d-10d左右，多数患者的发热持续时间在38.5℃以下。患者的血液成分改变主要是血小板和血红蛋白水平明显降低，多数患者是在其术后3d降低程度最为明显，在术后1个月左右，可逐渐恢复至正常的水平，部分患者则会发生血胆红素水平升高的情况。若患者的体温在38.5℃以上，可为患者实施非甾体类药物进行退热干预，若其血红蛋白水平在70g/L以下或血小板水平低于80g/L，则应为患者实施成分血输入干预。
5.5 截瘫
截瘫的发生率较低，主要与患者的脊髓根大动脉出现变异有关，当移植物血管对其本身血管造成覆盖，则会增加其出现截瘫的几率，同时，急性血栓、栓塞也可导致其出现截瘫的情况。
5.6 其他
其他并发症主要包括淋巴漏、切口下血肿、切口感染、移植物感染等，其处理措施与常规手术一致。接受腔内修复术治疗的腹主动脉瘤患者，其多数存在多脏器损伤情况，应对其全身疾病合理把握，积极对其心血管疾病进行预防和治疗。
6小结
腔内修复术是目前治疗腹主动脉瘤的主要方法，其具有创伤小的特点，可以缩短患者的住院时间，降低患者出现并发症的几率，患者术后恢复快。临床为腹主动脉瘤患者实施腔内修复术治疗时，应加强其术前的评估，积极对其并发症进行防治，从而对腹主动脉瘤患者治疗的安全性以及有效性进行保证。
参考文献
[1]刘杰,葛阳阳,贾鑫等.腔内修复术治疗有症状性和无症状性腹主动脉瘤围手术期结果比较[J].中华外科杂志,2014,52(5):342-345.
[2]刘博文,陈忠,王盛等.破裂腹主动脉瘤开放手术与腔内修复早期效果单中心回顾性分析[J].中华普通外科杂志,2017,32(4):320-322.
[3]刘秀,邱宸阳,邵江等.开放手术与腔内修复术治疗累及内脏动脉分支腹主动脉瘤的疗效分析[J].中华医学杂志,2017,97(32):2506-2509.
[4]张建勇,孟德凯,时然然等.腔内修复术与开腹手术治疗腹主动脉瘤围手术期疗效的Meta分析[J].中国普通外科杂志,2013,22(12):1562-1567.
[5]郭曦,李彭,黄小勇等.腹主动脉瘤腔内修复术并反向“烟囱”技术保护单侧髂内动脉支架组合的初步研究[J].中华胸心血管外科杂志,2014,30(11):660-664.
[6]骆曦图,刘正军,杨澄宇等.开腹手术与腹主动脉瘤腔内修复术治疗腹主动脉瘤的远期疗效比较[J].现代中西医结合杂志,2016,25(25):2754-2757.
[7]曹战江,朱融融,吴巍巍等.主动脉瘤腔内修复术经皮穿刺股动脉入路与股动脉切开入路的荟萃分析[J].中华医学杂志,2016,96(45):3647-3651.
[8]段琛,贾森皓,刘杰等.开放手术与腔内修复术治疗超重及肥胖腹主动脉瘤患者的早期疗效比较[J].中华外科杂志,2015,53(6):415-418.
[9]曾庆龙,郭曦,黄小勇等.腹主动脉瘤合并急性主动脉综合征患者行同期腔内修复术的效果[J].中华心血管病杂志,2016,44(8):691-695.
[10]蒋京军,卿洪琨,张小明等.经皮穿刺缝合与股动脉切开在主动脉瘤腔内修复术中的对照研究[J].北京大学学报（医学版）,2016,48(5):850-854.
[12]朱杰昌,胡凡果,张益伟等.台上体外开窗腔内动脉瘤修复术治疗短瘤颈腹主动脉瘤的初步观察[J].中华医学杂志,2016,96(45):3642-3646.
[13]王志浩,刘杰,贾鑫等.腔内修复术治疗80岁以上肾下腹主动脉瘤患者的有效性和安全性分析[J].中华医学杂志,2016,96(4):285-288.
[14]王笛乐,屈碧辉,胡敏等.腔内修复术治疗中高危腹主动脉瘤的临床疗效评价[J].中国现代医学杂志,2017,27(3):89-92.
[15]柏骏,曲乐丰,职康康等.分叉型一体式覆膜支架在腹主动脉瘤腔内修复术中的应用[J].中华医学杂志,2014,94(19):1462-1465.
[16]池振庆,苗自玲,吴小鹏等.腔内修复术治疗肾下型腹主动脉瘤的内漏防治:附43例报告[J].中国普通外科杂志,2013,22(12):1548-1552.
[17]柏骏,曲乐丰,职康康等.“解剖固定”概念在腹主动脉瘤腔内修复术患者中的临床应用[J].中华医学杂志,2014,94(1):6-9.
[18]曾嵘,叶炜,刘暴等.腹主动脉瘤腔内修复术后显性/非显性弥散性血管内凝血的危险因素分析[J].中华医学杂志,2015,95(26):2054-2057.
论文作者:李戈,赵渝（通讯作者）
论文发表刊物:《中国医学人文》2018年第1期
论文发表时间:2018/4/27
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