卫生经济学评估中性价比和预算影响分析的作用机制再思考
陶立波
（中山大学药学院医药经济研究所 广州 510006）
【摘要】 经济学评估中的性价比分析是在评判边际上资源投入的产出效率是否可接受，在不存在局部预算约束的情况下，通过性价比结果与阈值的比较即可进行决策。但在有局部约束下，就需要对性价比结果进行排序，在不突破预算空间的前提下选择性价比最优者。前一种情况的资源配置效率高于后者，但后者却是现实中普遍的决策机制。卫生经济学评估技术的合理应用可以更好的支持卫生决策。
【关键词】 卫生经济学评估；性价比分析；预算影响分析；决策机制
卫生经济学评估中，通常包含性价比分析（即成本-效果分析等）和预算影响分析两部分内容[1]。在笔者之前发表的文章《经济学评估在医保准入决策中的意义及其应用机制探讨》[2]中，我们分析了这两种技术在准入决策中的应用机制：性价比分析决定了准入的优先顺序，而累积预算影响则决定了准入的范围，两者共同构成了一套经济学决策机制。
普通高校社区学院以满足社区成员文化需求为基本出发点和落脚点。普通高校社区学院主要面向各类社会成员开展道德规范、科技文化、文明生活、休闲文化和健康教育，丰富其精神文化生活，提高其生活幸福指数，实现学校优质资源与学习型社会建设的良好结合。
在这样的理解下，性价比结果的阈值（例如增量成本效果比的可接受阈值）似乎就变得不重要了。因为决策中看重的是性价比的排序，排序靠前者优先纳入，而排序靠后者则要视预算空间的余额而定，与性价比结果是否低于阈值关系不大。
卫生决策的机制是否普遍如此？性价比分析的阈值是否真的不重要？值得思考。事实上，对于性价比分析的阈值，学术界有着大量的研究，相关权威机构和技术指南也有明确的规范和推荐[3]，说明其重要性。在此，本文将基于经济学原理对该问题进行分析，以作阐明。
1 性价比分析是边际分析
在卫生经济学评估的性价比分析中，通常人们计算的是增量成本和增量产出的关系，所采取的主要指标是增量成本产出比（即成本的差值除以产出的差值），其含义为：为了获得一个单位的增量产出所需新增投入的成本[4]。
然而，在现实世界中，资源并不是完全自由流动的，而是分属于不同领域、不同组织或机构。不同地方的资源并不能完全自由的互通有无，人们都只能根据自己所拥有的资源进行决策，也就是说，人们是有预算空间限制、是面临预算约束的。
警察高校实验教师专业能力素养及实验教学能力素养的培养和提高，主要表现在自我心理能力、专业知识与技能、实验能力以及实验教学组织、实施、驾驭能力和科研能力的培养和提高等方面。实验教师应精通并科学设计、合理安排实验内容，不断掌握和调整新的实验教学方法、手段，熟练掌握和使用实验教学所必须的仪器设备、材料，科学评价实验过程和结果，真正成为现代科学研究、现代实验技术和现代实验教学方法的探索者和实践者。
在预算约束下，就不能仅看性价比结果即进行决策。在资源充分流动时，只要某项卫生资源投入的边际效率（增量成本产出比）低于界值，就可以也应该进行投入，因为可以从其他地方取得配置效率不高的资源投入本处。但在预算约束下，人们就必须对不同的资源投入问题的性价比进行排序，优选性价比高者，在不突破自身预算空间的前提下进行选择。
2 性价比分析的阈值是边际平衡的产物
卫生经济学评估中的性价比分析是边际分析，其阈值代表了边际上增量成本产出比的可接受界限，也就是说，在边际上增量卫生成本所能产出的增量健康产出的可接受界限[6-7]。
在卫生经济学评价中，成本都是采用货币单位表示，这和普通的经济学评价是一致的。但由于卫生领域的特殊性，直接采用货币单位来表征健康产出，存在诸多技术上和伦理上的困难，因此健康产出通常用效果指标（指临床指标或生化指标等）或效用指标（一般用健康质量调整生命年，QALY）来表达。由于效果指标纷繁复杂，通常没有阈值的设定，而对效用指标（主要指QALY）则有较为明确的阈值设置规范。
对于QALY，目前欧美国家的指南通常界定5万美元作为可接受阈值[8]，而对于发展中国家，世界卫生组织则推荐3倍人均GDP，我们学术界发布的药物经济学评价指南也推荐了3倍人均GDP，不过在现实中很多发展中国家会选择更低一些的界值，通常在1-3倍人均GDP之间[9]。
在医疗卫生领域也是如此。卫生资源分散在不同的地方，医保有自己的预算资源，医院有自己的预算资源，不同地区、不同层级的机构组织也都有自己的资源。因此卫生领域的决策，也都是在预算约束下进行的[11]。
3 预算约束的意义
上述的决策机制如图1所示。这是一个虚拟案例。在这个案例中，A-F各项备择方案的性价比结果，只有最后一项（F项）未达到阈值，其余都优于阈值。此时，在不存在局部预算约束，那么除F项外、其他项目都可以接受，从而获得资源投入。但如果存在局部约束，则由于性价比排序靠前的A-D项已经耗尽了预算空间，最后两项（E和F项）就不能获得资源投入。从全局角度讲，E项也应该获得资源投入，但由于存在局部预算约束而无法进行，资源配置效率由此受损。这就是有无预算约束时决策结果的不同。
Kato et al[42] reported that spotty redness is signifi cantly improved and related to eradication success in a multicenter study comparing unsuccessful and successful groups.
之所以采用增量分析，而不是均量分析，是基于经济学边际分析的理念。众所周知，经济学探讨的是稀缺资源的合理配置问题，而有效的配置资源，需要在动态中把握增量的配置效率。简言之，每当投入一块资源（新增投入）时，都要观察不同备择方案获得这块资源后的新增产出，新增产出最大者优先获得资源投入。而当配置下一块资源时，则再次比较不同方案的新增产出，择其优者。由于边际收益递减规律，新增资源不会总是配置在同一个地方，而是基于边际成本和边际产出不断进行选择。由此反复进行，资源配置到各个方案中的边际效率都会趋同，从而达到均衡状态，也即资源配置的最优化[5]。
从经济学原理上讲，阈值的选择是边际平衡的产物，即新增成本投入到健康领域所产生的收益和投入到别处所产生的收益趋同。对于QALY所制定的阈值，意味着生产一个QALY所投入的成本，在别处能够产出相同的收益[10]。现实中卫生经济学评估的阈值制定非常困难，学术界探讨和争论甚多[7]，即使是指南中的推荐值也不乏争议，但其边际平衡的意义是清晰的。
正因为如此，在卫生经济学评估中，人们计算的也是在已有技术（即对照）的成本和产出的基础上，新进技术（即研究对象）所增加的成本和健康产出，从而观察新增成本所获得的新增产出是否划算：划算则采用新技术，否则就保留旧技术。所以说，在性价比分析中实施的是边际分析。
图1 综合性价比和预算影响分析的决策机制示意图
当决策者没有局部预算约束的限制，或者说，全社会的资源都可以充分自由流动，那么单凭性价比分析即可达成资源配置的决策，即：观察资源投入的边际效率，当单位成本投入得到的新增产出高于在其他地方可以得到的产出时，就进行资源投入，否则就拒绝投入。在卫生经济学评估中，一般是观察增量成本产出比是否低于界值：低于则可以接受，高于则不可接受。
新媒体报道中“问题地图”的传播分析与应对思考（王明荃） ......................................................................8-34
4 结论与讨论
本文认为，基于经济学边际平衡的理念，如果社会资源充分自由流动、不存在局部预算约束，那么决策者可以只关注边际上的投入效率，只开展性价比分析并将结果与阈值进行比较即可。但如果存在局部预算约束，则需要对性价比结果进行排序，在不突破预算空间的前提下，纳入性价比最优者。
“内环境与稳态”是浙科版高中生物学教材“稳态与环境”模块(必修3)第2章“动物生命活动的调节”中第1节内容。本模块包括生命活动的调节和生物与环境，是由稳态这一核心概念统领的个体和群体两个研究水平的内容。本节内容包含内环境与稳态两个重要的概念。教材先介绍了内环境及其与动物生活的关系，让学生对内环境稳定的意义有一个初步认识。在此基础上进行归纳，说明只有经过细致的协调过程，才能维持机体内环境的稳定，从而引出稳态的概念，并阐明稳态对于生命活动的重要意义。本教学设计重组教材内容，以一份血液报告引入新课，并始终围绕这份报告开展整节内容的学习，在讨论、体验中内化知识，发展学生的生物学核心素养。
现实中，有些时候人们热衷于开展性价比研究[12-13]，尤其是医药厂商。究其原因，是因为厂商关注自家的产品，但很难了解到决策者所面临的各种决策问题和预算空间。厂商阐述其产品的性价比低于阈值，目的是说明使用其产品的边际投入和产出是适宜的，因此值得购买。但决策者面临着更多的决策问题和约束条件，因此单纯的性价比研究结果往往不足以支持其决策过程。
现实中的另一种情况，是热衷于开展预算影响研究[11]，尤其是医保和医院的决策机构。究其原因，是因为这些机构面临的控费压力越来越大、预算约束越来越强。但只关注预算影响，忽视对备择选项的性价比分析，也会造成资源配置的低效率。有时候，人们为了预算空间安全，刻意压低卫生费用，留出更多的“安全空间”。但如果这些被节省下来的资源没有合适的使用途径，其实也是资源的损失。
3.幸福需求呈现多种层次。通过对比发现，员工对于幸福的需求情况，也存在着较大差异。约60%的员工认为“家人平安健康、家庭和睦、子女优秀”最能够让自己感到幸福，约42%的员工认为“经济宽裕”是影响幸福的最主要因素，约19%的员工认为“事业上良好的发展空间”、“团队氛围好，有归属感”等职业需求是影响幸福感的关键因素。在提到对未来幸福生活进行规划时，员工给出了如下答案：幸福是在充分物质基础上做自己喜欢的事；幸福是自由自在无拘无束；幸福是在困境中有人帮助；幸福是自我价值的体现；幸福就是多和家人在一起。
因此，我们需要基于社会现实状况，来探讨性价比和预算影响分析的作用和配合机制，以实现最优的资源配置。上述两种情况（资源充分流动时注重性价比结果，预算约束下注重性价比排序），就全社会效率而言，前者优于后者，所以提高资源统筹层次是有意义的，此时就需要制定适宜的性价比阈值。而现实世界中，真实决策机制往往是后者，因为局部预算约束普遍存在，此时性价比排序会比阈值比较更为重要。
总之，卫生经济学评估的性价比和预算影响分析都是重要的技术，性价比阈值的设置也是有意义的，这些方法应该基于现实的需求进行灵活应用，从而更好地支持卫生决策，更好地促进我国卫生体系的发展。
【参考文献】
[1] 胡善联主编. 药物经济学[M]. 北京:高等教育出版社,2009.359.
[2] 陶立波，宣建伟. 经济学评估在医保准入决策中的意义及其应用机制探讨[J]. 中国医疗保险,2017(07):54-56.
[3] 徐婷婷，方海. 卫生经济学评价指南介绍[J].中国卫生经济,2016(05):5-8.
[4] 孙利华. 药物经济学[M]. 北京:中国医药科技出版社,2010.182.
[5] 卢锋. 经济学原理(中国版)[M]. 北京:北京大学出版社,2002.606.
[6] 宗欣，孙利华. 从净收益视角探讨成本-效果阈值的意义[J]. 中国药房,2012(14):1259-1261.
[7] 宗欣，孙利华. 社会意愿支付法确定成本效果阈值的介绍与思考[J]. 中国新药杂志,2013(02):138-140.
[8] Trippoli S. Incremental cost-effectiveness ratio and net monetary benefit: Current use in pharmacoeconomics and future perspectives[J]. Eur J Intern Med,2017,43:e36.
9] 刘国恩. 中国药物经济学评价指南及导读[M]. 北京:科学出版社,2015.205.
[10] Brown G C, Brown M M. Value-Based Medicine and Pharmacoeconomics[J]. Dev Ophthalmol,2016,55:381-390.
[11] 胡善联. 预算影响分析与药物经济学分析[J]. 中国药房,2004(03):30-33.
[12] 何耀，张素华，刘芳芳，等. 我国药物经济学研究的现状调查[J]. 中国药物评价,2013(04):253-256.
[13] 桂得权，朱文涛，张娜，等. 药物经济学研究中成本-效果分析法应用现状及存在问题[J].中国药房,2009(11):805-807.
Reconsideration on the Mechanism of Effect of Cost-effectiveness Analysis and Budget Impact Analysis in Health Economics Assessment
Tao Libo(Health Economics Research Institute,Sun Yat-Sen University,Guangzhou,510006)
【Abstract】 The cost-bene fi t analysis in the economic evaluation is to judge whether the output effi ciency of the resource input on the margin is acceptable. In the absence of local budgetary constraints, the decision can be made by comparing the price performance results with the thresholds. However, under local constraints, it is necessary to rank the cost performance results, and select the best performance under the premise of not breaking budget space. In the former case, the effi ciency of resource allocation is higher than in the latter, but the latter is a universal decision-making mechanism in reality. The rational application of health economics assessment technology can better support health decision-making.
【Key words】 health economic evaluation, cost-effectiveness analysis, budget impact analysis, decision making mechanism
【中图分类号】 F840.684 C913.7
【文献标识码】 A
【文章编号】 1674-3830（2019）3-55-3
doi: 10.19546/j.issn.1674-3830.2019.3.014
【收稿日期】 2018-10-19
【作者简介】 陶立波，博士，中山大学药学院医药经济研究所研究员，主要研究方向：卫生经济学，卫生技术评估。
标签：卫生经济学评估论文; 性价比分析论文; 预算影响分析论文; 决策机制论文; 中山大学药学院医药经济研究所论文;