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苗晓云 回 志 代庆春 韩 玉 胡振杰通讯作者
河北省沧州市中心医院重症医学科 河北 沧州 ０６１０００ 通讯作者:河北省第四医院急诊科主任
摘要 目的 研究应用常规APTT联合快速血栓弹力图在连续肾替代治疗抗凝监测中的效果.方法 选取２０１４年３月－－－２０１４年１２月在沧州市中心医院重症医学科收治的应用连续肾替代治疗(CRRT)的４０例患者作为研究对象,随机分为２组,实验组应用APTT联合rTEG肝素酶对比试验凝血因子激活时间(ACT)时间缩短率(ACT％)监测抗凝效果调整肝素剂量,对照组应用APTT监测抗凝调整肝素剂量,比较两组间滤器使用时间、肝素用量及出血发生率.结果 实验组滤器时间(２３．４±３．９２)h明显优于对照组(P＜０．０５);实验组发生出血倾向(２例)、出血发生率分别为(４．２７/１０００h)明显优于对照组(p＜０．０５).结论 血栓弹力图是一种实用、有效的监测手段,可作为连续肾替代治疗抗凝监测和指导的良好指标. 【关键词】 血栓弹力图;连续肾替代;治疗;抗凝监测【中图分类号】R９７８【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０４０１－０１
材料与方法１ 基线资料和方法１．１ 基线资料 选取２０１４年３月至２０１４年１２月收治于河北省沧州市重症医学科接受CRRT治疗的患者作为研究对象,随机分为实验组和对照组２组, 各２０例.本研究已经取得沧州市中心医院医学伦理委员会同意,并获得患者及家属知情同意. 对照组患者:男性患者９例,女性患者１１例,平均年龄(６２．６±１０．２)岁,PLT为(１６６．２４±９１．７７×１０９)L,APTT 为(２８．０５±３．９１)s. 实验组患者:男性患者８例,女性患者１２例,平均年龄(６２．６±１０．２)岁,PLT(１９４．８２±８２．３６×１０９)L,APTT(２８．１８±６．５１)s. 入选标准:年龄大于等于１８周岁;符合CRRT治疗适应症:急性肾功能衰竭;液体容量负荷过重、严重电解质及酸碱平衡紊乱;药物过量和中毒. 排除标准:入组前应用抗血小板药物、抗凝剂治疗;有活动性出血者;２４小时内发生大出血者或颅脑手术后有肝素抗凝禁忌的、肝功能衰竭. 对照组和观察组患者的基线资料比较无明显差异,能够进行对比(p＞０．０５).
２ 研究方法２．１ rTEG 检查方法 所有标本用３．２％ 枸橼酸钠静脉采血管抗凝,应用TEG５０００型血栓弹力图分析仪,高岭土、冻干组织因子激活剂.CRRT 治疗前标本只进行普通杯检查,治疗中和治疗后在普通杯检查基础上同时进行肝素酶杯检查(肝素酶对比试验). ２．２ 抗凝方案及肝素调整方案:２组均采用肝素全身抗凝,开始CRRT 治疗前,使用含１２５００U 肝素钠的０．９％ 氯化钠２L 预冲浸泡滤器及管路,开始CRRT治疗时肝素钠负荷剂量为２５－５０u/Kg,以１０－２０U/Kg/h维持,实验组当APTT＜１．５倍或＞２倍正常值时,参照血栓弹力图ACT％值上调肝素用量或下调肝素用量,维持ACT％在２５－５０％之间并根据rTEG 判断凝血异常的原因,调整肝素用量.
３ 统计学方法应用SPSS１７．０统计软件进行统计分析,正态分布的计量资料采用均值±标准差(??x ±s±s)表示,两组样本比较应用t－test.计数资料以百分率表示(％),统计分析用卡方检验.P＜０．０５表示差异有统计学意义. 结果实验组滤器时间(２３．４±３．９２)h,对照组滤器时间(１８．５±３．２３)h,实验组比对照组滤器时间明显延长,具有统计学意义(P＜０．０５).肝素用量实验组(１７６９７．５±３２５５．０２)U,对照组(１７７００．０±４７８１．９６)U 无统计学差异(P＝０．９９). 实验组发生出血倾向２例,对照组５例,实验组出血发生率(４．２７/１０００h)比对照组(１５．９７/１０００h)低. 讨论传统凝血检查仅反映凝血机制的某个阶段,不能对整体凝血及纤溶过程整体评估.与传统凝血检查相比,血栓弹力图(TEG)用微量全血以图形的形式连续反映了凝血因子启动、血小板聚集、纤维蛋白交联、血块的形成至溶解的全部过程,短时间内反应患者的凝血全貌,对临床的指导意义更大[２].CRRT治疗中,无论选用何种治疗模式、治疗剂量,足够有效的连续治疗时间才是保证治疗效果的关键,而管路滤器凝血是治疗中的难点,影响患者预后.
预防管路滤器凝血,延长滤器寿命取决于抗凝的效果,目前普通肝素仍然是临床上最常用的一种抗凝剂,肝素因使用经验丰富,易获得,半衰期短,价格低廉,过量可被鱼精蛋白快速拮抗,被临床广泛应用于血栓性疾病、心血管手术、体外循环、血液净化等;但是肝素最明显的副作用就是高出血发生率.目前普遍认为APTT是反映肝素抗凝效果和安全性的指标[３].
本研究中发现应用TEG监测抗凝效果后,明显改善滤器寿命,实验组有５ 例TEGACT提示肝素用量不足,给予增加肝素用量,考虑在急性感染、脓毒症等疾病状态下,肝素可以与活化的血小板、内皮细胞释放的血小板第四因子、含组氨成分的糖蛋白等因子结合增多,使与抗凝血酶Ⅲ结合的肝素减少,改变了肝素抗凝活性,导致肝素抵抗产生,因此及时发现,调整CRRT 治疗中肝素用量,可以减少凝血的发生.治疗过程中APTT 延长,但TEG 仍提示肝素不足,有研究发现TEGACT不会受到血液稀释的影响,能反映患者凝血功能的实际水平,可能由于过量组织因子和高岭土使凝血成份充分反应的缘故.在本研究中发现,即便一些患者血小板数量减少,但通过TEG 监测MA 值可以看到,血小板的功能仍然未受到影响,如果降低抗凝剂量,可能造成凝血发生,
这可能也是造成滤器寿命降低的因素之一.本研究中发现,有２例患者TEGT 提示肝素过量,但APTT仍未达标,这时若盲目增加APTT 肝素用量,可能会造成出血风险,因此,应用TEG 监测指导抗凝可能更为准确安全.本研究发现,部分患者在行CRRT治疗后确实存在MA 的减低,肝素酶对比实验中用肝素酶中和肝素影响后,仍然存在血小板功能不足,虽然APTT 在参考抗凝范围内,但血栓弹力图仍提示患者存在低凝状态,这时即便减少肝素用量,患者也不会出现明显凝血. 血栓弹力图虽然比传统凝血监测有较高的优越性,但也存在一定局限性: 第一,血栓弹力图检测是在３７℃条件下测定的,而患者受疾病影响,可能存在高热或低体温状态,使TEG无法检测到患者在此种情况下的真实凝血状态; 第二,血栓弹力图综合了血浆和血细胞对凝血的影响,但在体内凝血是从血小板粘附于损伤的血管壁开始的,TEG无法检测到血小板和血管内皮细胞的作用情况.第三,血栓弹力图并无全世界统一的正常值范围,目前我们应用的正常值范围来自于欧美国家的数据,对于我们亚洲人来说可能存在一定误差.
最后,血栓弹力图监测价格比较昂贵,对于临床普遍普及可能存在一定经济负担[４].
结论血栓弹力图以图形的方式动态检测血块形成的全过程,分析全血粘弹性特点,同时体现了更多的个体化细胞成分及其相互作用的定性分析,能更全面的反映凝血全过程.因此应用血栓弹力图监测连续肾替代治疗患者的凝血状态,可准确反应患者的凝血功能,在影响滤器凝血因素方面提供APTT 不能体现的血小板功能.肝素酶对比实验,能提供更好的肝素抗凝效果指导,准确调整肝素剂量,延长滤器使用时间,减轻医疗人员工作负担,增强治疗效果,减少出血并发症,减少由此带来的风险.血栓弹力图是一种实用、有效的监测手段,可作为连续肾替代治疗抗凝监测和指导的良好指标.
参考文献[１] 黎金庆,朱蔚东,单志娟,等．普通肝素抗凝时高岭土－血栓弹力图R 时间目标值研究[J]．血栓与止血学,２０１３,１９(４):１６９－１７１ [２] 马驰骋,芦昌慧,刘爱军,等．在肝素抗凝的连续肾脏替代治疗中活化部分凝血活酶时间适宜时间的研究[J]．中国全科医学,２０１０,１３(６):１９９２[ －１９９６ ３] 李健,丛玉隆,李祖兰,等．应用血小板图和快速血栓弹力图评价体外凝血功能[J]．中华检验医学杂志,２０１０,３３(５):４５３－４５６ [４] 马学斌,马骢,杨明,等．TEG血栓弹力图同常规凝血实验的相关性研究[J]．国际检验医学杂志,２０１３,３４(２４):３３３５－３３３６
论文作者:苗晓云 回志 代庆春 韩玉 胡振杰通讯作者
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/3
标签：肝素论文; 血栓论文; 凝血论文; 弹力论文; 实验组论文; 滤器论文; 患者论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;