德阳市人民医院神经内科 四川德阳 618000
临床资料 患者男性，62岁，右利手，因“言语不清、右侧肢体乏力1天”于2014年10月12日入院。主要临床经过为：1天前日常生活中突发言语不清（较平时加重），感右侧肢体乏力（较平时加重），行走等活动受限（平时可借助拐杖行走），右手持物困难，伴右侧面部紧绷、麻木感。既往史：19年前突发言语不清及右侧肢体乏力，诊断为“脑出血”，并行手术治疗，遗留言语不清及右侧肢体不灵活（上肢重于下肢），日常生活能自理。个人史：有长期吸烟、饮酒史，已戒烟、酒19年（患病后）。有高血压病史。体格检查：BP 181/85mmHg，一般内科情况无特殊异常。神经专科查体：神志清楚，构音不良，部分运动性失语，定向力正常，双瞳等大形圆，直径0.3cm，光反射灵敏，双眼各项活动自如无眼震。右侧轻度中枢性面舌瘫，软腭上抬稍差，水偶有呛咳。右侧上下肢肌张力明显增高，右上肢近端肌力4-级，远端2级，右下肢近端肌力4级，远端2-级。左侧上下肢远近端肌力5级。右侧偏身痛觉减退。右侧上下肢腱反射亢进，右侧Babinski征阳性，左侧病理征阴性，颈软，Kernig征阴性。双侧颈动脉、桡动脉搏动一致对称，双侧颈动脉区及双侧眶区、锁骨上区及椎动脉听诊区未闻及血管杂音。NIHSS：5分。急诊颅脑CT：1、左侧额颞叶及基底节区片状软化灶，左侧额叶见片状水肿。左侧脑室牵拉性扩大。2、右侧外囊区后份及半卵圆中心见裂隙状、小片状稍低密度影，考虑腔隙性脑梗塞。3、双侧筛窦炎。入院后查颅脑MRI平扫+DWI+PWI+MRA：1、右侧脑室旁白质内小斑片样脑梗塞，局部灌注异常，右侧大脑半球未见明显灌注异常，左侧大脑半球灌注稍减低；脑内多发微出血表现，颅内动脉多发节段性狭窄。2、脑白质疏松（Fazekas 2级），左侧额叶、颞叶及岛叶区域见大面积脑软化。入院诊断：1、脑梗死（右侧侧脑室旁，右侧大脑中动脉深穿支，小动脉闭塞性）；2、高血压病3级 极高危组；3、脑出血后遗症期（左侧额叶、颞叶及岛叶）。入院后给予阿司匹林肠溶片0.3g qd po抗血小板，阿托伐他汀钙20mg qn po调脂，硝苯地平控释片30mg qd po控制血压，依达拉奉30mg ivgtt bid神经保护及康复等治疗共14天。患者自觉言语不清、右侧肢体无力及右侧面部紧绷、麻木感稍减轻，出院前NIHSS仍为5分。3月后随访，该患者mRS为3分。
讨论 根据康复医学的神经可塑性理论，脑存在一定适应能力，可在结构和功能上修改自身以使用改变了的客观事实，因此中枢神经系统在损伤后存在恢复的可能。在神经可塑性理论中功能重组包括了对侧半球代偿或由功能完全不同的系统代偿的机制。那么，在临床实践中是否可以客观地观察到这种代偿呢？
本例患者此次发病为突发言语不清、右侧肢体无力及右侧面部感觉异常，症状持续，急诊颅脑CT未见出血，临床表现符合急性缺血性脑血管病特点。根据神经解剖常识，推测此次脑梗死责任病灶应分布于左侧半球的内囊附近或左侧桥脑附近。但入院后第2天的颅脑MRI检查情况却让人意外，影像学检查提示右侧侧脑室旁为急性脑梗死病灶，该患者临床表现的肢体瘫痪与颅内梗死病灶为同侧，而其他部位未见新发病灶。尽管有个别报道脑梗死病灶与肢体瘫痪同侧，并经MRI-DTI证实为先天性锥体束不交叉所致[1]。但本例患者19年前发生脑出血，并遗留言语不清、右侧肢体无力等症状。据此，我们分析：1、该患者右脑组织至少部分地代偿了左脑的功能，推测MRI- DWI所提示的急性脑梗死病灶为代偿左侧大脑半球功能的客观影像学表现。2、该患者右侧侧脑室旁梗死并未导致患者左侧肢体的功能异常，分析在功能代偿后所代偿区域出现了新的功能分化或改变，可能并非同时兼顾左右脑功能。
参考文献：
[1]祁文静，周新会，刘扬，等.脑梗死病灶同侧肢体瘫痪2例报道.神经损伤与功能重建，2014，（5）：447-448.
论文作者:陈洪,廖断修（通讯作者）,易兴阳,王淳
论文发表刊物:《健康世界》2014年24期供稿
论文发表时间:2016/4/11
标签：肢体论文; 病灶论文; 功能论文; 不清论文; 脑室论文; 患者论文; 下肢论文; 《健康世界》2014年24期供稿论文;