郭 坤1 周娟涛（通讯作者）
空军军医大学第一附属医院 陕西西安 710032
摘要：总额预付制的实施，是我国医疗改革实施的重要内容之一。基于此医院的医保管理也应当随之作出相应的转变。本文的探讨重点就是总额预付制下的医保费用控制管理，首先简要介绍医保总额预付制，然后分析其对于医疗费用的影响，最后重点总结医院应作出的转变。
关键词：总额预付制；医保；费用控制
引言
调整医保付费方式，是有效激励和约束医疗服务供给方的重要措施。所以随着总额预付制的实施，根本目的是为了实现医疗与医保共赢的局面。传统的以项目付费的政策，使得医疗费用持续居高不下；而总额预付制的实施，使得医院与医保风险共担，这样能够在一定程度上抑制医疗服务供给方的诱导需求，对于提升医疗服务质量，降低医疗成本具有积极作用[1]。
1 总额预付制
1.1 概述
所谓总额预付制，也被称之为总额预算支付方式（Globle Budget），指的是有医疗服务提供方与医疗保险管理方，基于共同协商的基础制定一个总预算额度；然后在约定时期内，无论医疗服务提供方实际消耗的费用是多少，只要保质保量的完成了约定服务，都只按照约定预算额度支付[2]。由此我们可以看出，总额预付制实施以后，医院作为医疗服务提供方，对于医疗费用具有了一定的自主权；总额预算不变，这就会推动医院积极控制治疗成本，对于降低医疗费用无疑有很积极的意义。国外医保发展经验也证明，总额预付制是医疗保险支付模式中效果相对最好的一种[3]。
1.2 总额预付制预付总额确定方法
就我国当前预付总额的制定状况来看，使用较为广泛的方法主要有以下几种，点数法、成本测算法、环比法、按服务量测算法、按人头测算法等等。
然而，各种确定方法都有其优缺点。比如，环比法是应用较多的一种测算方法，这种模式计算相对简单，而且对医院过去的数据也有较高的反应度；但问题在于这种以历史数据为基准的方法，对于历史数据的准确性和有效性有很高要求；所以这种方法只能针对具有扎实稳定的会计核算和成本控制制度的医院。而按服务量测算法，固然对医院不同服务能力有所考虑，对于单次过高收费也予以科学对待；然而如何才能够得到准确的医疗工作量，这也是非常困难的事情。
所以，在实际应用中，还需要根据实际情况，由医疗保险方与医院展开协作，选择恰当的方法。
2 总额预付制对医院医保与内部管理的影响
首先，推动了医院医疗成本管理意识。由于实施了总额预付制这样的一种硬性预算手段，所以医保的实际支付状况，并不取决于医院的实际发生费用。换句话说，无论医院的实际发生费用高或低，总额支付的原则是不变的。这就要求医院必须高度重视医疗成本的控制，通过对单次医疗费用、药品费用占比等关键指标，对费用实施控制，从而避免对患者提供过度治疗、额外治疗，或者提供昂贵药品等等。
其次，推动医院对内部经费支出的管理。在总额预付制实施以后，医保管理对于医院的经费支出的监控力度进一步加大，这也使得医院自身必须要高度重视经费支出管理，同时要求管理效率持续提升。在过去很长一段时间，医院一味重视扩张，重视市场的开发，不重效益。总额预付制的实施，将对这一状况予以扭转。医院必须要在提高效率、讲求效益、提升质量方面下功夫，这对于强化医疗服务质量和安全有重要意义。
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再次，能够有效刺激医院的主观能动性。由于实施总额预付制模式，这样的一种总额控制方法，对医院自身的医疗服务则给与了更大的发挥空间。所以医院的主观能动性将得到了有效的调动，通过有效的方法能够在保证医疗质量的基础上降低医疗费用，就能够为医院创造更大的效益。
3 总额预付制下医院医保费用管控策略
3.1 转变医保管理观念
塑造正确的观念，是医院医保费用管控的前提。实施总额预付制，医院必须认识到，其根本目的是为了降低医疗服务不合理之处，使医保基金的支持进一步合理化，规范化；从而解决“看病难、看病贵”的问题，是有利于社会医疗服务发展的。所以，对于医院医保费用方面，医院应当将自身医疗所处的公益特性得到显著发挥，不可受局部利益、眼前利益的约束和限制。务必要遵循国家的相关要求，将控制医疗费用，提高医疗质量作为工作的重要内容，将提升社会价值作为医院发展的根本动力，从而使我国的医疗事业稳定发展。
3.2 强化医保费用管理精细化水平
当前，很多医院虽然也实施了基于各科室的费用定额控制法，并对医疗成本、医保费用展开了有效的管控。然而就实际效果来看，精细化程度还远远不足。定额预付制实施以后，对于推动医保费用精细化管理将有巨大的促进作用。基于控制医疗成本、医疗费用的目的，医院可尝试采用单病种质量控制、绩效管控、临床路径管理等多种原则，对医保费用实施更科学、更精细化的管理；这样的管理对于定额分配将有非常重要的作用；同时对于提升医院治疗和效率也意义重大。
3.3 调整医保费用管理方式
在传统医保付费模式下，医院的费用管控都是基于被动地位的；而总额预付制的实施，将改变这一局面。医院必须及时认清这一转变，从被动控费的角度，转变为主动控费。具体来说，在日常管理中，必须要注意提升病床周转率、降低平均住院时间；比如严格限制超标住院、延期出院等行为。另外，必须要强化医院内各科室的协调配合，从而做好药材、耗材的管控，特别是做好辅助性药材和耗材的管理，使得医保费用真正做到好钢用在刀刃上。
3.4 强化医院内部控制管理
总额预付制的实施，并不意味着医保部门对总额限定以后，对医院的监管就会变松。反而会通过逐渐完善的医疗信息系统加大对医院的监管力度，另外在辅之以更细化的绩效考核体系，所以医保费用转嫁将很难实施。所以医院必须要强化内部控制，这是做好医保费用管理的最有效的手段。通过对本院总额的进一步细化，从而实现医院内部所有病案管理、信息管理、一般管理的有效联动；对于任何不合理的费用增长点，都能够及时发现并予以制止，只有这样才能让医院的效率和质量得到根本性提升。
4 小结
综上所述，总额预付制的实施，对于医院医保费用管理来说是一个新的挑战。所以，医院必须要建立科学认识，提高医保费用精细化管理水平，调整医保费用管理方式，强化内部管控力度。而这也是推动医院医疗服务质量的有效途径。
参考文献：
[1]郭燕莹，朱光炜，韦昕烨，李淑雯.总额预付制下的DRGs医保费用控制模式探讨[J].中国卫生经济，2017，36（02）：23-25.
[2]梁宇鑫.总额预付制下的医保费用控制管理研究[J].中国市场，2017，（09）：232-233.
[3]姚胜男，王筱慧，乔丽名，项耀钧.总额预付制下公立医院医保费用控制策略[J].解放军医院管理杂志，2014，21（05）：451-452+484.
论文作者:郭坤1,周娟涛（通讯作者）
论文发表刊物:《健康世界》2019年21期
论文发表时间:2020/3/10
标签：医保论文; 医院论文; 总额论文; 费用论文; 医疗论文; 医疗服务论文; 医疗费用论文; 《健康世界》2019年21期论文;