黑龙江省哈尔滨市南岗区妇产医院150001
【摘要】目的：研究分析腹腔镜技术在肥胖女性患者的妇科与外科疾病联合手术中的临床价值。方法：选择我院2009年2月至2013年9月期间106例行腹腔镜手术的女性肥胖患者作为研究对象，将53例妇科疾病合并阑尾炎或者胆囊结石的患者作为观察组，行腹腔镜妇科联合外科手术；将53例妇科疾病患者作为对照组，行单纯腹腔镜妇科手术。对比两组患者的手术时间、术中出血量、肠道通气时间、住院时间和术中、术后的并发症情况。结果：所有患者均顺利完成手术，无中转开腹情况发生；观察组患者的手术时间明显长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），而出血量、肛门通气时间、住院时间及不良反应发生率等指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：妇科联合外科疾病手术对于女性肥胖患者安全有效，可拓宽手术领域，具有较高的临床应用价值。
【关键词】腹腔镜技术；女性；肥胖；联合手术；子宫切除术；卵巢肿瘤
随着腹腔镜技术的不断发展进步，越来越多地应用于许多科室，而腹腔镜手术通常以脐孔为视眼，可以全方位的窥视盆腹腔，因此给联合手术的开展提供了有利条件。由于腹腔镜手术具有创伤小、恢复快的特点[1]，因此，对于肥胖患者需要进行联合手术的疾病治疗中日益受到重视。我院近年来对同时患有妇科与外科疾病的女性肥胖患者进行了腹腔镜下的联合手术，取得较好的临床治疗效果，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取2009年2月至2013年9月期间我院收治的106例行腹腔镜手术的女性肥胖患者作为研究资料，将53例妇科疾病合并阑尾炎或者胆囊结石的患者作为观察组，行腹腔镜妇科联合外科手术；平均年龄（35.2±4.9）岁，其中子宫肌瘤合并胆囊结石11例，合并阑尾炎9例；卵巢囊肿合并胆囊结石9例，合并阑尾炎9例；多囊卵巢合并胆囊结石7例，合并阑尾炎8例。将53例妇科疾病患者作为对照组，行单纯腹腔镜妇科手术；平均年龄（36.8±5.2）岁；其中子宫肌瘤21例，卵巢囊肿18例，多囊卵巢14例。两组患者的年龄、基础疾病等一般情况比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本次研究获得医院伦理委员会批准并获得患者及家属的知情同意。
1.2肥胖者纳入标准[2]
根据身体质量指数（BMI）判断，正常体重BMI为18.6～22.9kg/m2，超重者为BMI ≥23.0 kg/m2且<25.0 kg/m2，I度肥胖为BMI≥25.0 kg/m2且<30.0kg/m2，Ⅱ度肥胖为BMI≥30.0 kg/m2，本次研究以≥25.0 kg/m2为纳入标准选择肥胖患者。
1.3腹腔镜手术指征[3]
（1）择期手术中排除恶性肿瘤；（2）子宫肌瘤患者需进行子宫切除术时经检查排除恶性病变；（3）合并有内科疾病需进行专科治疗以达到手术要求；（4）无合并腹腔镜手术的禁忌症。
1.4手术方法
腹腔镜下胆囊切除术（LC）的联合手术，均进行气管插管，采用静脉麻醉，而其余的联合手术可以使用气管插管、静脉麻醉，也可以使用硬膜外麻醉；在妇科的盆腔手术时，采用头低臀高的截石位，而LC切除胆囊时采用头高脚低倾斜位，倾斜角度为15°～20°；因为肥胖患者的腹壁的脂肪较厚，在脐部的第一穿刺孔对手术的结果有重要作用，气腹针穿刺时使用布巾钳将腹壁皮肤提起，与腹内脏器分离后穿刺，必要时可以切开皮肤，并分离皮下脂肪，减少腹壁厚度之后进行穿刺。腹腔镜下子宫全切除术（TLH）腹腔镜子宫次全切除术（LSH）或合并腹腔镜阑尾切除术（LA），进行常规子宫切除后不缝合阴道，进行常规的阑尾切除术，术中的阑尾系膜使用双极电凝，结扎根部后双极电凝并结扎线远端，使用超声刀将阑尾切除，残端使用双极电凝，采用荷包缝合包埋，而去写的阑尾组织从子宫粉碎器切口或者阴道残端取出，进行缝合腹膜和阴道残端；腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（LM）合并胆囊切除术，常规方法切除胆囊后改变体位，在两侧下腹增加辅助穿刺孔，在肌瘤被膜内注入6～12U的垂体后叶素，使用电钩将肌层和包膜切开，将瘤体钝性分离，使用微荞将肌层缝合；对卵巢囊肿合并阑尾切除的患者，常规方法剔除卵巢囊肿，出现蒂扭转时，先将扭转部位双极电凝并剪断卵巢的输卵管根部和固有韧带，采用双极电凝将卵巢悬韧带凝固并剪断，后切除坏死附件，若囊肿较大时可以扩大穿刺孔，用粉碎器进行粉碎后再取出，之后进行阑尾切除，组织于左侧穿刺孔取出，对多囊卵巢打孔和阑尾切除术，可在双侧的多囊卵巢上打6～8个孔后进行阑尾切除；输卵管手术联合阑尾切除术时先进行输卵管切除或者是切开取胚，之后进行阑尾切除。在术后对所有的患者进行常规的抗感染治疗，并注射低分子肝素钙防止形成血栓。对照组患者单纯行腹腔镜妇科手术。
1.5观察指标
观察所有患者的手术时间、术中出血量、肠道通气时间、住院时间和术中、术后的并发症情况，所有患者出院后随访3年，每6个月通过电话、上门及门诊复查等形式进行随访，记录所有患者的随访结果。
1.6统计学方法
采用SPSS15.0软件对数据进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，计量比较采用t检验，计数资料以率（%）表示，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者均顺利完成手术，无中转开腹的情况。观察组患者的手术时间明显长于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；而术中出血量、肛门通气时间、住院时间等指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。观察组术后有8例出现不良反应，发生率为15.1%，对照组为6例，发生率为11.3%，差异无统计学意义（P>0.05）。
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表1两组患者的手术情况比较组别例数手术时间
（min）出血量
（mL）肛门通气
时间（h）住院时间
（d）观察组53105.7±16.759.1±11.419.3±8.23.7±1.6对照组5383.5±25.456.8±4.717.9±6.43.5±1.4t8.631.351.290.16P<0.05>0.05>0.05>0.05
3讨论
在传统的开腹手术中，联合手术的方法早已经被运用，但是腹部的病灶往往距离较远，因此，一个腹部切口或是手术时间过长，导致联合手术的开展受到了较大的限制，而腹腔镜具有的视野清晰、空间开阔、器械操作方便等的优势刚好为联合手术的开展提供了有利条件[5]，因此腹腔镜在跨科联合手术中采用腹腔镜具有更加突出的优越性。跨科联合手术能够对多种疾病联合治疗，手术只需要一次麻醉，减少了麻醉的风险以及带来的并发症发生率，一次联合手术减小了患者所承受的痛苦，促进患者术后的恢复，并且，帮助患者节约了支出，缩短了患者的住院时间提高床位的周转率，提高了经济效益和社会效益。在过去，肥胖是外科手术中导致不良结果的一个危险因素，曾经被列为是腹腔镜手术的禁忌症，但是随着人们对肥胖的深入认识，以及医疗技术和器械水平的提高，腹腔镜已经被用于肥胖患者的手术中。本次研究中，所有的女性肥胖患者均顺利完成了腹腔镜下联合手术，无中转开腹患者，手术完成率达到100%，并且观察组患者的出血量、肛门通气时间、住院时间及不良反应发生率等指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但观察组患者的手术时间显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。两种手术的治疗效果以及安全性相似，因此，对于妇科合并有外科疾病的肥胖患者可以在腹腔镜下联合实施妇科手术联合外科手术。
术后笔者总结了腹腔镜技术在女性肥胖患者中应用的优势[6]：（1）腹腔镜具有独特的照明，并且人工气腹形成了特殊的操作空间，腹腔镜具有放大效果且视野清晰；（2）使用器械进行腹腔内的操作，能够准确止血，避免了脂肪过多导致的腹壁增厚，腹腔内的大网膜、肠系膜肥厚，操作空间狭小，盆腔深部操作时暴露视野比较困难，且操作难度大，并导致切口缝合困难[7]；（3）腹腔镜手术的创伤小，对机体损伤小，术后恢复快，能提高肥胖者的手术耐受性[8]。同时笔者总结了腹腔镜技术在女性肥胖患者跨科手术中应用的体会：（1）明确手术指征，不能随意扩大适应症的范围，按照正确顺序进行手术，按照Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅱ加Ⅲ类的顺序，同类型手术中按照先易后难的顺序；（2）急诊手术尤其是出现穿孔、化脓的病灶的患者在联合手术中，手术时间、难度以及其他并发症发生率将会增加，应谨慎选择[9]；（3）实施联合手术应当避免恶性病变存在，尽量选择良性疾病进行联合手术，在术前术中可通过肿瘤标志物检查、病理冰冻检查等方法排除恶性疾病；（4）对于腹壁脂肪明显增厚的患者，有时使用常规的穿刺针等较难进入腹腔，因此可以通过布巾钳或手将腹部皮肤提起，并通过布巾钳以“八”字形提起皮肤和筋膜，充分的使腹壁与腹内脏器分离，缩短穿刺需要的厚度，正确找准气腹针充气位置，必要时可以切开皮肤分离脂肪减少腹壁厚度后再进针[10]；（5）肥胖患者的血管和韧带周围常堆积过多的脂肪，因此导致操作空间狭小，因此在离断组织时应充分电凝，防止电凝组织时有血管回缩，导致出血而影响手术视野并加重止血的难度；（6）肥胖患者脂肪较多，并且脂肪组织较脆，因此，操作时尤其是止血时，应尽量轻柔，不要过于牵拉组织，导致否组织和血管断离而增加出血；（7）因为腹腔手术常常体位转换，而体位转换时，肝肾隐窝、膈下、直肠子宫陷凹、髂窝等容易发生积液或积血，因此手术完毕时应当吸干净后冲洗，必要时可放置引流管，防止术后积液和感染；（8）因为肥胖患者的腹腔内脂肪组织较多，空间小，在手术操作中需要不断地上推肠管，而切除的目标会随着肠管移动，加大了寻找的难度并增加了手术时间，因此在必要时可以增加穿刺孔辅助推移肠管[11]，术中切下的小标本要及时取出，大标本应做好标记；（9）肥胖患者在术后尽早进行活动，或给予腿部按摩，促进血液循环，防止静脉血栓形成[12]，对于高危患者可以采用药物等方法进行预防性的抗凝治疗，而在研究中我们给予了低分子肝素获得了较好的预防效果；（10）术前的充分准备评估以及各科室间的协调合作也是提高手术效果、降低并发症发生的关键步骤，因此在术前需要系统的询问病史并进行围手术期的全面检查，为手术做好充分准备[13，14]。有研究显示，B超检查能够及时有效发现如胆石症、肝囊肿、卵巢囊肿等遗漏的病灶或隐性病灶[15]。综上所述，严格的掌握联合手术的手术指征，能够安全有效的使用腹腔镜下联合手术对具有两种或以上腹部疾病的肥胖患者进行治疗，手术的创伤小、出血量少、住院时间短，并且手术的不良情况少，临床效果较好，具有较高的应用价值。
参考文献
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论文作者:白银霞
论文发表刊物:《健康世界》2015年28期供稿
论文发表时间:2016/1/18
标签：手术论文; 患者论文; 腹腔镜论文; 肥胖论文; 时间论文; 妇科论文; 阑尾论文; 《健康世界》2015年28期供稿论文;