（重庆市第七人民医院普外科 四川 重庆 400054）
【摘要】 目的：分析探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)后假性动脉瘤（PSA）的诊治方法。方法：在2013年1月—2015年12月期间在我院接受腹腔镜胆囊切除术患者中，选取5例LC后假性动脉瘤患者，探讨其诊治、预防措施。结果：5例患者表现为右上腹疼痛、黄疸、消化道出血等，经彩色多普勒超声和选择性血管造影明确，接受栓塞治疗和开腹止血治疗，均痊愈出院。结论：在腹腔镜胆囊切除术后假性动脉瘤诊断方面，彩色多普勒超声及选择性血管造影诊断价值较高，介入栓塞疗法和开腹止血为常见治疗方法，假性动脉瘤的发生和手术操作密切相关，临床需加强预防，减少LC后假性动脉瘤发生，保障手术治疗效果。
【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；假性动脉瘤；诊断；治疗
【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）21-0102-02
腹腔镜胆囊切除术（LC）是常见的胆道外科手术，具有微创、出血少、住院时间短、恢复快等特点，得到了广大医师和患者的认可与青睐。假性动脉瘤（PSA）是腹腔镜胆囊切除术少见并发症，指动脉管壁撕裂、穿破，血液破口流出，主动脉邻近组织包裹形成血肿[1]，处理不及时或不当，可导致大出血，如腹腔大出血、消化道大出血等，危及患者生命安全。笔者结合文献及临床，对LC后假性动脉瘤诊治方法及预防措施进行讨论，情况如下。
1.临床资料
例1，男，29岁，腹腔镜胆囊切除术后8d右上腹胀痛，体温正常。采用超声检查，发现胆囊窝有4.9×5.4cm液性暗区，周边有0.6cm厚的粗糙壁，液性暗区比较清晰。术后25d在超声引导下进行胆囊窝积液穿刺术。抽取80ml暗红色血液，疼痛明显减轻，但次日右上腹剧烈疼痛，并出现失血性休克，疑似假性动脉瘤。剖腹检查，将血液吸出，彻底清除血块，解剖出Winslow孔，捏住肝蒂，控制出血，胆囊床有不规则囊袋，前壁破裂，和大网膜粘连，肝蒂松开后，溢出鲜血。上壁与胆囊床肝缘紧贴，下壁和十二指肠粘连，将胆囊动脉结扎，清除血块，无活动性出血，缝合前后壁，探查胆总管，置入T管，Winslow孔置入多孔乳胶管，术后16d出院。
例2，女，34岁，腹腔镜胆囊切除术后一周出现上腹胀痛，未见黄疸、发热。经超声检查，发现胆囊窝处有3.6cm×2.2cm的积液区，周边有厚0.5cm毛糙壁，可能为术后积液，抗感染治疗7d后，症状无明显缓解，超声复查显示积液减少不明显。采用彩色多普勒超声检查，可见积液区有血流信号，考虑为假性动脉瘤。在局部麻醉下，经右侧股动脉选择性插管至肝总动脉，造影剂注入后，胃十二指肠动脉发出迷走右肝动脉，造影剂外溢形成圆形影，确诊为假性动脉瘤。借助超声引导，选择插管至此处，根据靶血管内径大小，选择适当型号的弹簧圈和明胶海绵颗粒进行栓塞治疗，治疗后无造影剂外溢，治愈出院。
例3，男，56岁，腹腔镜胆囊切除术后32d，右上腹隐痛，皮肤黄疸，体温正常，采用超声检查，胆囊窝有4.5×3.2cm囊性暗区，腔内暗区欠清晰，囊壁不规则，将胆总管推压字上方肝胆管扩张。肝功能检查显示直接胆红素97.6μmol/L，总胆红素124.0μmol/L，给予补液、保肝、抗感染治疗，未取得满意的治疗效果。采用彩色多普勒超声检查，囊性暗区有血流信号，考虑为假性动脉瘤，肝动脉造影确诊为右肝动脉假性动脉瘤，采用明胶海绵颗粒栓塞，临床症状明显缓解。21d后复查，瘤体明显缩小，为1.0×0.7cm，内部回声增强，积血被吸收，治疗成功。
例4，女，62岁，术后27d出现右上腹隐痛，入院后采用彩色多普勒超声检查，胆囊窝处有2.2×1.4cm液性暗区，有血流信号，疑似假性动脉瘤。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆进行肝动脉造影无明显异常，接受选择性插管至肠系膜上动脉造影，肠系膜上动脉发出迷走右肝动脉，造影剂外溢，证实为假性动脉瘤。采用明胶海绵颗粒栓塞，疗效欠佳，远端细小动脉分支栓塞，动脉瘤体增大，继续栓塞会增大张力，导致动脉瘤破裂，X线检查显示大量造影剂外溢，出现急性失血性休克，采用一小段不锈钢导丝明胶海绵颗粒栓塞，达到了良好的止血效果，治愈出院。
例5，女，65岁，LC术后28d右上腹疼痛，1h后呕血300ml，入院后接受超声检查，肝下积液，胆总管轻度扩张。再次呕血500ml，腹痛有所减轻，给予补液、输血等处理，血压仍不稳定，急诊探腹，阻断肝十二指肠韧带，清除右上腹积血、血块，胆囊管钛夹脱落，开放胆囊管，上方有2.1×1.3cm椭圆形“囊袋”，阻断松开，可见囊袋破口破血，疑似假性胆囊动脉瘤破裂出血，积血进入消化道导致呕血。将胆囊动脉缝扎止血，置入细管后对胆总管进行冲洗，待胆汁清亮，胆囊管应用丝线结扎，腹腔彻底清洗，Winslow孔留置引流管。术后14d治愈出院，随访6个月未出现明显异常。
2.讨论
假性动脉瘤是腹腔镜胆囊切除术（LC）后少见并发症，相关数据显示[2]，LC术后右肝动脉假性动脉瘤发生率0.6%，较假性胆囊动脉瘤0.18%相对较高，目前国内报道较少。LC后假性动脉瘤发生机制尚未完全阐明，多数研究表明，医源性损伤是其形成的主要原因，电切、电凝、电灼等所导致的热力损伤，会导致右肝和胆囊脉壁受损，破坏中层弹力膜，动脉壁变薄，失去弹性，动脉血流冲击后，向外膨出，被周围组织包裹后形成假性动脉瘤。若接受LC为老年患者或动脉壁结构异常者，将增加假性动脉瘤发生风险[3]。另外，在处理胆囊动脉、胆囊管残端时，钛夹操作不当，对胆囊动脉、右肝动脉壁造成一定的损伤，从而导致假性动脉瘤出现。
假性动脉瘤多发生在LC术后7～40d，多表现为右上腹疼痛、黄疸、胆道出血、一般无发热、失血性休克等。假性动脉瘤上述症状缺乏特异性，加上医师对此病研究甚少，增加诊断难度。B超检查可提示胆囊窝处有积液，可能与术后胆汁积聚、胆囊窝渗血混淆，误诊、漏诊风险较大。彩色多普勒超声具有不错的诊断效果，可显示液性暗区持续搏动的血流信号。针对出现右上腹疼痛、黄疸、消化道出血者，B超显示液性暗区，可考虑假性动脉瘤，需及时采用彩色多普勒超声检查，但仍然无法确诊时，切不可贸然穿刺，避免瘤体破裂导致大出血。选择性肝动脉造影是诊断假性动脉瘤的“金标准”[4]，可清楚地观察瘤体部位、大小、形态、供血来源等，帮助医师明确诊断。
假性动脉瘤处理不及时或不当，可发生消化道出血、瘤体破裂出血等并发症，带来生命危险。一旦确诊需尽快采取治疗，综合考虑瘤体部位、大小、形态，肝动脉造影确诊后行手术治疗或栓塞治疗，其中栓塞治疗创伤小、痛苦轻，可减少开腹带来的风险，治疗效果确切，比较适合休克、黄疸、年老体衰者[5]；但栓塞治疗为侵入性操作，仍具有风险，需经验丰富、操作熟练的医生进行治疗。在行LC过程中，应在以下几方面预防假性动脉瘤的发生[6]：（1）电灼时，远离钛夹，避免损伤胆囊动脉壁；（2）胆囊动脉分支出血，不能盲目电凝止血；（3）在肝十二指肠韧带附近，减少电钩的使用；（4）提供操作水平，规范操作，从而减少假性动脉瘤。
【参考文献】
[1]黄会芳，许翠萍，殷云勤等.腹腔镜胆囊切除术后假性动脉瘤形成致上消化道大出血一例[J].中华临床医师杂志（电子版），2012，06(16):4986-4987.
[2]周华.腹腔镜胆囊切除术并发症的防治对策[J].医学信息（下旬刊），2013，26(12):604-604.
[3]谢晓峰，余明，戴金军等.腹腔镜胆囊切除术后胆囊动脉假性动脉瘤破裂大出血2例报告[J].江西医药，2009，44(12):1196-1197.
[4]陈旭东，王晓辉，李鸣等.腹腔镜胆囊切除术后并发腹主动脉损伤及假性动脉瘤形成一例[J].中华普通外科杂志，2011，26(7):565-565.
[5]申锷，雷志锴，胡兵等.腹腔镜胆囊切除术后肝动脉假性动脉瘤形成1例[J].中华超声影像学杂志，2009，18(8):683-683.
[6]杨培，赵平武，黎前德等.腹腔镜胆囊切除术后假性动脉瘤的诊治[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(4):328-330.
论文作者:曹铸敏,甘霖,段照华
论文发表刊物:《医药前沿》2017年7月第21期
论文发表时间:2017/8/3
标签：动脉瘤论文; 胆囊论文; 动脉论文; 术后论文; 超声论文; 造影论文; 多普勒论文; 《医药前沿》2017年7月第21期论文;