关键词:?肾癌；根治；淋巴漏
淋巴(拉丁文:lymph)也叫淋巴液，是人和动物体内的无色透明液体，内含淋巴细胞，部分由组织液渗入淋巴管后形成。淋巴管是结构跟静脉相似的管子，分布在全身各部。淋巴在淋巴管内循环，最后流入静脉，部分组织液经此流入血液往复循环。淋巴存在于人体的各个部位，对于人体的免疫系统有着至关重要的作用。淋巴漏常见于手术相关性损伤引起淋巴循环途径破坏或中断，破坏部位淋巴液压力大于组织压力或体腔内压力，淋巴液就会流出形成漏。分为三种类型：单纯损伤型、梗阻型、损伤梗阻型。淋巴液外漏可致营养物质丢失，影响患者全身营养状况及免疫力，使伤口难以愈合，引发局部和全身感染[1]。淋巴漏的发生率约为7.4%[2]。因此，对于术后并发淋巴漏的患者我们要做到“三早”：早发现，早治疗，早护理。苏州科技城医院泌尿外科一共出现四例术后淋巴漏的病例，2019年1月我科有一位肾癌患者术后出现淋巴漏，并于1月23日治愈出院，具体病例如下：
1、临床资料：
男性73岁，发现左肾占位伴发热20天。1-1入院诊断：左肾肿瘤、发热待查、中度贫血、低蛋白血症、肝功能不全、糖尿病、高血压。13/12/2018 CT检查[全腹部平扫+增强扫描] 左肾团块状稍高密度灶，考虑恶性肿瘤；腹主动脉前方软组织密度影，考虑增大淋巴结；肝脏多发囊肿；双肾多发囊肿；两侧肾上腺稍增粗；两肺散在气肿，右侧水平裂胸膜多发结节；两肺散在纤维条索；气管憩室；前列腺增大、钙化；盆腔少量积液；腹主动脉壁及右侧髂总动脉壁点状钙化；骶骨左缘致密结节，考虑骨岛；胸6、10~12椎体及腰3椎体栅栏样改变，考虑血管瘤。 1-4 全麻下行腹腔镜左肾根治性切除术，术后转ICU治疗，于1-5返回病房，神志清，带回左腹腔引流管、CVC、导尿管各一根，持续心电监护、吸氧。予消炎、保胃、化痰、营养、抗凝、止痛治疗，人血白蛋白10g qd静滴。患者术后9天内腹腔引流量24h均超过100ml，之后逐渐减少引流液术后清，术后第四天转为乳白色，诊断为淋巴漏。于术后13天拔除左腹腔引流管，患者于1月23日治愈好转出院。
2、护理
2.1饮食方面：淋巴液的生成与饮食有关，进食脂肪含量越高，引流液越变乳白色。术后2～7d引流液增多呈乳白色或血性液中伴白色液体，尤其进食后引流量增加，要考虑淋巴漏可能。由于淋巴漏可导致大量水分、电解质和蛋白质的丢失，加剧贫血和低蛋白血症，改变了淋巴漏愈合的基础条件。鼓励患者进食低脂、高维生素、优质蛋白的食物，减少活动，腹带加压包扎，可促进淋巴管闭塞。降低淋巴漏的发生率的重点在于预防。术前要了解患者的全身状况，尽可能纠正贫血及低蛋白血症，控制血糖。术后应预防性减少脂类饮食的摄入，高危的患者禁食4 d以上，同时静脉支持，给破损的淋巴管充分的修复时间[3]。术后每个时段采取的措施不同，起始期术后l～2 d禁食。此期处于手术后创伤胃肠功能恢复期，淋巴引流液量少，靠基本静脉营养和水分来维持机体的生理需要。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆高峰期术后3～6 d低脂饮食。此阶段患者开始进食，淋巴漏大量产生，宜进食清淡易消化、低盐、低脂肪、高维生素、优质蛋白质饮食，注意营养均衡。可食用面条、粗粮、鱼、蔬菜、水果等食物。据个体差异，酌情调整用餐量与餐次。每3 d检查血浆蛋白、血糖、尿糖、电解质。发现异常，随时纠正，调整治疗方案。当引流液>500 mL／d时，应禁食并使用全胃肠外营养(TPN)。输注期间监测血压、呼吸、脉搏，1次／6 h。注意观察导管有无扭曲，导管内有无血凝块堵塞等。缓解期术后7～10 d，如果淋巴液漏出减少，可予低脂、高蛋白、高营养素饮食[4]。
2.2控制感染：对于糖尿病患者，感染几率较正常人高很多，所以术前术后要使血糖值控制在正常范围内。术后检测患者生命体征及血常规情况，保持伤口清洁，充分运用伤口湿性愈合理论，针对性采用藻酸盐银离子敷料、曼多夫、金因肽等湿性敷料，有效地控制伤口感染、促进伤口愈合[5]。
2.3引流管护理：保持引流管通畅无阻，观察引流液的性质、颜色、记录量，定期更换引流袋，可以在引流管周围覆盖无菌纱布，观察敷料渗血渗液情况，必要时更换。
2.4活动指导：肾癌根治术后要早期下床活动，一旦出现淋巴漏的情况，需卧床休息，减少下床活动，因为活动使腹部压力增加，增加淋巴漏的症状，多食粗纤维食物，保持大便通畅，避免用力排便。卧床休息时四肢可以做伸展运动，尤其下肢要定期做踝泵运动，可以起到预防血栓的作用。
2.5病情观察：乳糜漏可导致患者血容量减少、电解质紊乱、淋巴细胞总数下降及低蛋白血症，严重者甚至导致死亡。平时护理工作要做到(1)肾切除术后引流液增多呈乳白色或血性液中伴白色液体，要考虑到乳糜漏的可能，及时报告医生，并做好解释工作，争取早发现、早治疗。(2)低脂、高蛋白、高热量饮食是治疗的基础，保持引流管引流充分、通畅是关键，静脉营养支持、预防感染是乳糜漏早期治愈的保障[6]。
2.6心理指导：患者出现这种并发症难免会担心自己的预后，护理人员需了解患者的担忧点，讲解成功案例，缓解其焦虑心理，保持心情愉悦，有利于机体预后，早日康复。
3.小结
综上所述，淋巴漏的发生率并不高，但在临床上依然不能忽视它的存在，一旦发现，要及早干预，通过以上几个方面的综合护理，淋巴漏并不可怕，必将可以战胜，患者最终均能治愈出院。
参考文献：
[1]谢玲瑛. 下肢人造血管内瘘术后淋巴漏的个案护理. 全科医学临床与教育, 2016, 11(14):705-706.
[2]许尔凡. 1例肾癌根治切除加淋巴清扫术后淋巴漏患者的护理. 中国实用护理杂志, 2008, 1(14):42-43.
[3] 魏巍，方浙峰，冷江涌，邵宏祥，王伟东?后腹腔镜肾癌根治术后淋巴漏12例临床分析?现代实用医学?2013,1（25）：47-48
[4] 赵俊华?万志?根治性膀胱全切术后并发淋巴漏4例护理体会贵州医药 2013?37(5)：468-469
[5] 刘玲 何其英?一例阴茎癌腹股沟淋巴结清扫术后伤口感染伴淋巴液漏患者的护理?护士进修杂志 2014，4(7)：671-672
[6]杨艳 康福霞 罗振娟?经后腹膜腔腹腔镜根治性肾切除术并发乳糜漏三例的护理?解放军护理杂志 2010?，27(14)：1096-1097
论文作者: 丁彩燕
论文发表刊物:《护理前沿》2020年3期
论文发表时间:2020/4/30