（1兰州军区临潼疗养院；2兰州军区临潼疗养院附属医院 陕西西安710600）
【中图分类号】r683 【文献标识码】A
股骨转子间骨折是一种老年人常见的骨折，老年患者常并存各种疾病，非手术治疗需要患者长期卧床，易引起心肺功能下降［1］，而手术治疗具有早期负重、功能恢复好和并发症少等优点。2010年8月至2012年7月我院对救治的74例老年股骨转子间骨折患者注重个体化的围手术期康复护理，制订并实施因人而异的康复训练计划，效果满意，现报告如下。
1临床资料
本组患者共74例，男41例，女33例，年龄70～92岁，平均78.6±2.4岁，致伤原因：跌伤63例，车祸伤11例，EvanⅠ型38例,Ⅱ型21例,Ⅲ型9例，Ⅳ型6例，全部患者术前均合并一种或一种以上内科疾病，入院后行股骨髁上骨牵引术68例，胫骨结节骨牵引术6例，骨牵引三周后均行解剖钢板内固定术，经精心治疗和护理，全部康复出院，住院16～30天，平均住院天数为21天，随访6～20个月，平均14.6个月，所有患者骨折愈合，无延迟愈合及畸形愈合病例。
2术前护理
2.1术前健康知识教育和心理输导 做好术前健康知识教育和心理输导是非常重要的：（1）询问患者的基本资料，分析患者状况、病情及其实际情况有针对性地进行指导；（2）耐心解释病情，并详细讲明手术治疗的必要性和重要性（3）注意交谈态度和技巧，耐心倾听患者主诉。（4）提高业务素质和技术水平（5）介绍同种疾病康复病例，或让患者观看救治成功的图片，有机会时可让康复者与患者直接交谈，客观地向患者介绍疾病的发展过程和预后情况；（6）对于伤情重，疗程长、易产生抑郁，烦躁、焦虑不安患者，我们应加强病房巡视，关心体贴患者（7）详细解释住院、卧床及手术的重要性和必要性，讲解康复训练的目的、意义、方法、注意事项和配合要点，以积极的心态去接受治疗和护理。
2.2运动训练及指导入院当天责任护士适时详细了解患者入院前的准确运动量、日常生活能力、思维判断能力［2］、既往病史、生活习惯，与患者及家属一起制订个体化的康复运动量和计划。入院次日至术前日，实施术前的运动训练计划：（1）双侧踝关节、背伸、跖屈、旋转交替运动；（2）双侧股四头肌舒、缩运动；（3）健侧下肢直腿抬高运动，要求抬离床面＞45°；（4）健侧膝关节屈、伸0～90°，利用床上吊环，屈健侧膝关节，用健康足蹬床，保持患肢伸直或牵引下抬臀部运动，早期或手术后需在护士指导帮助下完成，要求保持整个臀部平衡，不能歪斜，要求抬离床面15°～30°，维持3～5s；（5）利用床上吊环抬高身体及做扩胸运动，要求胸背部抬离床面＞30°；（6）采取吹气球或吹蜡烛等方法进行深呼吸训练，以增大肺潮气量，增加膈肌力量，减少气道阻力和无效腔，以上锻炼均按照患者的全身健康状况及平时的运动量来个体化制订实施，切不可强制执行或千篇一律，护士每天至少督促2～3次，在指导患者进行训练和护理过程中，要经常与患者交谈，了解其感受和需求，检查训练方法是否正确，有无按要求做，是否有进展及运动范围有无变化。
2.3饮食指导 让患者明白合理饮食对疾病康复的重要性，特别是术后饮食，嘱患者进食高热量、高蛋白、高纤维、富含多种维生素的食物，进食新鲜蔬菜和水果，可少量多餐，鼓励多饮水。
2.5合理用药 对需要用药物治疗的患者，应向患者讲解药物的剂量、用法及用药后可能出现的不良反应等，同时要向患者说明擅自乱用土方、秘方等会影响治疗和护理。
3术后个体化康复训练与护理
3.1术后卧位 正确的卧位是骨科护理的基础，术后应在患肢的内外侧各放置一砂袋,膝关节下垫软枕,双下肢间放一软枕，保持患肢于外展10°～15°中立位，避免下肢内收外旋及髋部活动大于80°。
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3.2个体化康复训练（1）术后6h，嘱患者做患肢的股四头肌等长收缩，足趾伸、屈及踝关节的背伸及跖屈旋转运动，以促进静脉回流和防止下肢深静脉血栓形成；（2）24～48h引流管拔除后，即可在床上半坐位练习股四头肌的收舒运动及屈曲髋，膝关节活动，幅度由小逐渐增大，对于不配合运动的患者，协助以患者的足根部开始做小腿、大腿肌肉压力递减的挤压运动，每天4次，每次10min。术后第7天开始使用下肢功能康复器（CPM）行髋、膝、踝关节被动活动，起始角度以患者所承受的最小角度为宜，逐日增加3～5度，每日2次，每次30～60min；（3）术后1周，除继续功能锻炼外，可增加坐位、站立位功能锻炼，2周后可扶拐下地不负重行走（老年伴骨质疏松的患者，应推迟下床活动时间）；（4）术后4～6周，可嘱患者扶拐做部分负重练习，但负重控制在感到疼痛范围之内，然后逐步锻炼至无疼痛时方可弃拐。
3.3预防并发病
3.3.1预防褥疮向患者及家属说明预防褥疮的重要性，予以卧气垫床，并指导患者利用牵引床上的扶手及健侧下肢蹬床抬臀部，训练床上大、小便，对无力抬臀的患者，护士应定期用双手托住患者臀部，协助将整个骨盆托起，以预防褥疮。
3.3.2预防肺部感染定时翻身，扣背，教会患者用力深呼吸、咳嗽排痰，以预防坠积性肺炎发生。
3.3.3预防泌尿系感染骨折术后卧床患者易发生泌尿系感染，应嘱咐患者多饮水，并做好会阴部的清洁，减少细菌入侵的机会。
3.3.4下肢深静脉血栓的预防（1）预防静脉血流滞缓。查房时，当患者患肢肿胀，疼痛持续不缓解或逐渐加重，小腿肌肉饱满紧韧性强的患者，应考虑下肢深静脉血栓，应及时通过医生，切勿将血栓形成引起的疼痛，误以为一般刀口疼痛，以免延误处理时机；（2）避免血管内膜的损伤，提高静脉穿刺技能，穿刺争取一次成功，尽量不在同一静脉上进行多次穿刺，穿刺部位如出现炎症反应，应重新建立静脉通道，局部外敷中药消炎，进行注射各种刺激性强的药物及高渗溶液时，避免在同一静脉进行反复穿刺；（3）改善血液高凝状态，外伤、应激、麻醉等均能使全身血液进入高凝状态，特别是骨折患者在围术期由于创伤反应，制动体位等因素，加重了高凝形成，术后避免或慎用止血剂，术前及术后各应用低分子右旋糖酐500ml,3～5天，术后第三天开始应用冻干丹参注射液800mg，改善微循环促进血流速度；（4）肢体按摩，由远及近挤压小腿腹侧肌肉，每半小时一次，每次5～10min。
3.4出院指导（1）指导患者不能做盘腿动作，患肢尽量避免外旋外展，睡觉时应尽量向健侧翻身；（2）下地活动时，务必有家人保护，注意安全，以防跌倒再次损伤；（3）骨折愈合不牢固时不能负重，防止骨折成角畸形；（4）2～3个月复查，X线摄片骨折愈合牢固后，可弃拐负重行走。
4结果
本组病例74例，术后功能均按功能恢复情况依行走步态，有无疼痛，关节功能，生活处理能力等方面分为以下四个等级：（1）优：行走步态正常，患肢无疼痛，关节功能基本正常；（2）良：轻微跛行，患肢无疼痛，关节功能轻度受限，生活能自理；（3）可：患肢轻微疼痛，扶单拐行走，生活基本自理；（4）差：患肢疼痛，行走困难，生活不能自理，本组74例患者术后功能评价为：优63例，良8例，可1例，差2例，骨折均愈合，无延迟愈合及畸形愈合，优良率95.9%。3例功能恢复不佳者主要原因是患者既往有脑梗塞病史，偏瘫侧肢体骨折，伤前患侧肢体功能较差。
5体会
转子间骨折易发生关节运动受限、功能受损,每个病人的骨折情况不尽相同，手术方式不同，势必决定了其训练时机、方式和方法也不能一概而论。围手术期康复治疗措施的个体化疗效明显，因人而异根据患者的病情、手术方式、自身情况、患膝功能状态等灵活制定，采取不同的康复措施，并且在同一患者伤后不同的恢复阶段也应采取不同的康复方法。转子间骨折的治疗和护理是密切相关的，要求医、患及患者陪员均相互配合，尤其围手术期的观察和护理，早期个体化正确指导功能锻炼对患者康复极其重要。同时，做好出院指导也是不可忽视的重要方面，只有这样才能明显降低并发症的发生，提高治愈和好转率，并且明显提高了患者的自理能力，改善了生活质量。
参考文献
【1】赵云鹤,朱延兵,王伟华.股骨颈骨折病人的护理.国外医学：护理学分册，1998,17（1）:12
【2】张雪梅,冯岚,杨晓燕.高龄高危患者行膝髋关节置换围手术期的护理.实习护理杂志，2002，181:27-21
论文作者:师琨1 张元平2 崔继秀2
论文发表刊物:《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿
论文发表时间:2016/2/25
标签：患者论文; 术后论文; 个体化论文; 功能论文; 下肢论文; 疼痛论文; 静脉论文; 《解放军预防医学杂志》2015年第12期供稿论文;