（南通瑞慈医院＜扬州大学第四临床医学院＞ 江苏 南通 226010）
【摘要】目的：分析品管圈活动在规范骨科I切口合理预防用药方面的作用。方法：按照品管圈活动流程，查检抗菌药在骨科I切口患者中预防应用的实际情况，发现存在问题为用药的时程、品种不规范，找出真因，制定合适的对应方策并实施，通过效果确认来评估对策的效果。结果：开展品管圈活动后，骨科I切口用药不规范次数下降明显。达标率为98.50%。改善幅度为47.52%。结论：品管圈活动可以有效的提升I切口预防用药的规范率，提高医疗质量。同时对参与者的个人能力的提升，医疗团队的建设都有极大的正面效应。
【关键词】骨科；I切口；抗菌药物；品管圈
【中图分类号】R681 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）29-0237-03
围术期抗菌药物的正确使用是外科治疗的重要一环，如运用合理则可促进手术恢复、降低并发症风险、减少医疗纠纷。反过来却也可能会使患者家庭遭到物质与精神的双重打击、导致耐药的发生、出现不良反应等等一系列负面效应。真可谓“一步天堂一步地狱”。
自2012年起，整治抗菌药物成为国家大计。多年来，我们始终按照标准，积极监管抗菌药的使用，尤其是手术期间的用药。I切口预防使用率也日渐合理。但抗菌药物预防疗程偏长一直是一个难以改善的顽疾。为此，我院结合本院I切口手术情况为骨科手术量多、抗菌药物使用率高、预防疗程长的特点，抓大放小，在2018年6月成立了以医务科、药剂科为首的品管小组，运用在医疗领域相对成熟且有效的品管手法来解决骨科I切口抗菌药物使用不规范的问题，取得了很好的效果，总结如下：
1.资料与方法
1.1 一般资料
本次品管圈活动自2018年6月－2019年4月，历时11个月。本文资料数据来自QCC活动前后期骨科I切口（术前已有治疗性应用抗菌药者排除）围术期抗菌药物使用情况调查表及其统计数据，以及各圈员在活动中各评分项目的评价结果。
2.方法
2.1 组圈与选题
本院自综合整治抗菌药以来，进步很大。预防使用率已接近30%。但预防疗程偏长问题仍顽固难解。为此，由医院医务科、药剂科牵头，决定以品管圈的手法来系统规范I切口围术期抗菌药的使用[1]。结合我院I切口情况为骨科数量多且用药占比大的特点，决定抓大放小，将骨科确定为活动的实施对象。主题确定为减少骨科I切口不规范用药。圈成员由2名医务干事、3名临床药师、1名院感干事、1名骨科质控员、1名骨科护师共8人组成。
2.2 活动计划拟定
借助QCC活动的本质—质量管理的科学流程PDCA循环逐步开展活动[2]：绘制甘特图，以计划线与实施线的形式，形象的展现活动项目的持续进展情况，以便督促活动进度，促进计划的实施。
2.3 现状把握
由圈员收集2018年6月－9月骨科全部I切口手术病例238例，按照合理性判定表见表1。进行评价点评，制作查检表。发现抗菌药物使用不规范例次为138次（同一病例可出现多次不规范情况）。为便于前后比较，将数据处理为每百例I切口下的情况：（不规范例次/I切口总例数）×100。制作柏拉图（图一示）分析结果，明确改善重点，见表2。
根据二八法则，用药不规范的主要问题在于用药疗程不规范和预防选药不规范，两者累计百分率为80.4%。将是我们的改善重点。
2.4 目标设定
由于这是首次由院内多部门合作共同解决临床合理用药问题，成员积极性与领导支持力是有，但圈员默契度不足。故结合实际，将圈能力设定在一个能达到的合理点60%。根据品管公式得出：目标值=现状值-改善值=57.98-（57.98×80.4%×60%）=30.01。
2.5 原因解析
在目标明确后，圈员们进行思想风暴，利用因果图从人员、方法、制度、环境、监管等5个方面进行原因分析找出可能的所有原因[3]，再进行总结归纳，圈员打分选定要因，最后对照不规范用药病例去访谈治疗医师进行真因验证。最终确定了以下4个真因[4]：（1）医护患三方对术后感染的认知不足。（2）职能部门对规范与否的奖惩措施不合理。（3）智能信息系统对预防用药监管的支持不够。（4）对已发生的I切口感染后续分析处理持续改进应对少。
2.6 对策的拟定与实施
针对真因，圈员们再次进行广泛讨论，深入骨科访谈医护，咨询外院，查阅文献，做出了下述具体应对方案：
2.6.1 加强抗菌药物合理使用的宣教与切口感染的原因及防治的培训[5]。
（1）加强骨科病患及其家属的宣教。在手术患者入院宣教里加入术后切口感染的形成与防治知识、抗菌药的应用知识。引导病患合理看待术后感染与抗菌药的关系。（2）对骨科以及手术室医护人员进行术后感染危险因素与预防措施的培训，强调围术期规范操作。培训后当场进行理论考核确认培训效果。（3）加强骨科医师抗菌药物知识培训。在以往的全院性培训中，参加的往往均是低级别的医师。而真正在诊疗时掌握处置权的却是高级别医师或科主任。因此此项措施实施是由临床药师在骨科每次利用晨间科会的时间进行简短培训，培训时确保治疗组长在场，确保培训效果。
2.6.2 职能部门加强考核力度[6]。 改变以往切口预防用药“重点评轻处罚”的模式。每月由临床药师定期抽取骨科I切口手术病历进行规范性点评。点评结果及时上交医务科。医务部门再反馈给治疗组。允许其对评点结果提出异议。如有异议，医务科将组织医务、药学、院感、感染科、外科科室等多部门组成的专家组进行最终确认是否规范。结果全院通报，并计入各治疗组月度奖金体系进行考核。
2.6.3 利用现代信息化手段，提升抗菌药物管理质量[7]。
（1）利用微信群、OA办公系统等实时联系医师，进行群组讨论。将骨科各治疗组长与我们的圈成员联合建立微信讨论群，实时反馈讨论抗菌药物应用情况。（2）信息系统升级，对预防用药做预警。升级医嘱系统，在医师对手术者开出预防用药医嘱时将对药物的品种选择、给药时机、用药疗程、术中情况等等做出弹窗提示。充分利用信息化，对医嘱进行监控、预警评估等。
2.6.4 重视I切口感染病例的后续管理[8]。 建立由医务、药学、骨科、院感、护理等多学科组成的I切口感染管理小组。对每例发生术后感染的患者均做讨论分析查因归纳，提出改进建议。尤其重视汇总归纳感染的发生与抗菌药物的关系，并反馈给临床。以事实为依据引导临床减少对抗菌药物的执念。
3.结果
3.1 有形成果
采集干预措施实施后的2018年12月－2019年3月全部I切口手术病例207例。通过活动前后的数据制作柏拉图比较分析（见图1、图2），经过此次品管圈活动，我院骨科I切口预防用抗菌药物的不规范情况取得了很大的改善。由改善前调查的57.98每百例I切口降到改善后的30.43每百例I切口。本次活动的目标达标率=（57.98-30.43）/（57.98-30.01）×100%=98.50%。改善幅度=（57.98-30.43）/57.98×100%=47.52%。
图3 活动前后圈员无形成果评分比较雷达图
4.讨论
随着国家抗菌药物专项整治活动的进一步深化，医师群体对抗菌药物原有的用药观念也得到了改变。I切口规范预防用药的各项指标明确，注意点清晰，一直是专项整治中的重中之重。且随着诊疗条件提升、手术水平的进步，I切口手术的安全性与抗菌药物的关联越来越小。我们要重新认识手术部位感染的危险因素，从而能有效严格做好预防措施：合理预防的关键在于医疗环境的严格消毒、有完整规范的灭菌技术、围术期正确的无菌操作以及对患者术中的保温、患者有效的血糖控制等等[9]。传统观念下多认为抗菌药物的滥用跟不合理的经济利益因素分不开。这可能多少有些偏颇[10]。在本次活动中，无论骨科主任还是各治疗组长均对活动的开展表示欢迎与支持。但他们也不止一次表示了对可能的术后感染的担忧。这与当前的医疗大环境应该是分不开的。在现阶段的医患关系下，任何治疗成功以外结果的出现都将引来一场不小的风波。因此任何可能可行的措施都将被当作救命稻草而过度使用。抗菌药物的过度滥用也就不可避免。在本次质量活动中我们通过加强培训与宣传，提高了医护人员合理用药的意识。通过加强监管，提高医护人员对抗菌药物以外的预防措施的严格执行。通过与患者的医患沟通以及合理的药学教育，使患者能初步正确认识术后感染，使医患互信，患者依从性增高。从而才能减少抗菌药物依赖，减少细菌耐药，减少医疗支出，促进规范用药。而对已发生术后感染的病例的后续管理，则能通过持续改进的方式进一步提升医疗质量、减少医疗纠纷的发生。
QCC是一种科学的管理工具。其在国内医疗领域已广泛开展，在医疗行业质量提升中起了很大的作用。它的优点在于其是由各项医疗质控行为的主体自发形成的由下而上的质量提升行为[11]。这避免了行政命令式的强硬，从而保证了品质管理的可持续性。同时它也使圈员们个人解决问题能力和团队合作共赢能力得到很大提升。
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论文作者:陈树键,朱玉萍
论文发表刊物:《医药前沿》2019年29期
论文发表时间:2019/11/20
标签：切口论文; 骨科论文; 药物论文; 品管论文; 手术论文; 不规范论文; 术后论文; 《医药前沿》2019年29期论文;