（1河北省沧州中西医结合医院 河北沧州 061000）
（2河北省盐山县阜德医院 河北沧州 061300）
【摘要】目的：探讨关节镜辅助和常规手术治疗胫骨平台SchatzkerⅠ-IV骨折疗效比较。方法：从2009年06月至2013年03月在我院治疗的SchatzkerⅠ-IV型胫骨平台骨折进行回顾性分析，符合标准共102例，其中关节镜辅助治疗48 例（关节镜组），常规手术治疗共54例（常规组）。所有病例均获得12～18个月随访，平均15个月。结果：2种手术方法在手术时间、术中出血、术后住院时间、术后并发症以及术后1年膝关节HSS功能评分方面比较，差异具有统计学意义。伤口愈合时间比较没有统计学意义。结论：关节镜辅助治疗SchatzkerⅠ-Ⅳ型胫骨平台骨折比常规手术具有创伤小、功能恢复快、并发症少的优点，能有效的改善术后膝关节功能，能取得良好的临床疗效。
【关键词】胫骨平台骨折；关节镜；常规手术；Schatzker 分型
【中图分类号】R687 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）12-0060-03
胫骨平台骨折是临床比较常见的一种关节内骨折，一般创伤暴力大，骨折移位严重，如不能进行解剖复位容易造成膝关节创伤性关节炎、关节僵直和畸形等严重的并发症，对患者的膝关节功能造成很大影响，严重影响患者的生活质量，所以对胫骨平台骨折进行解剖复位是治疗的要点。现在随着微创技术和关节镜技术的不断成熟，关节镜下辅助治疗胫骨平台骨折可以直视下骨折复位，已成为一种新的趋势，但是对于复杂胫骨平台骨折的疗效褒贬不一，我们选择了SchatzkerⅠ-IV型简单胫骨平台进行分析比较，从2009年06月至2013年03月在我院治疗的SchatzkerⅠ-IV型胫骨平台骨折进行回顾性分析，比较两种手术方式的临床疗效，提供重要的临床依据。
1.临床资料
1.1 一般资料
从2009年06月至2013年03月治疗的SchatzkerⅠ-IV型胫骨平台骨折符合条件且均为闭合性骨折的病例102例，关节镜组48例，男28例，女20例，年龄22～58岁，受伤至手术时间2小时～4天，SchatzkerⅠ型10例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例，Ⅳ型10例，致伤原因：交通事故伤25例，高处坠落伤13例，其他外伤10例，其中有9例伴有半月板损伤，5例伴有侧副韧带部分损伤，4例前交叉韧带损伤，后交叉韧带损伤2例，前后交叉韧带同时损伤2例。常规组54例，男31例，女23例，年龄21～60岁，受伤至手术时间2小时～5天，SchatzkerⅠ型12例，Ⅱ型15例，Ⅲ型14例，Ⅳ13例，致伤原因：交通事故伤28例，坠落伤13例，其他外伤13例，其中有11例伴有半月板损伤，5例伴有侧副韧带部分损伤，5例前交叉韧带损伤，后交叉韧带损伤2 例，前后交叉韧带同时损伤2例。两组患者基线资料比较（见表1），差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 入选标准
①闭合性损伤；②神经血管损伤、开放性骨折病例不列入；③受伤至手术时间2～10d，平均 7～8d；④患者年龄≤60岁。
2.治疗方法
2.1 术前准备
按照随机原则分为关节镜组和常规手术组。常规组和关节镜组患者入院后均进行全面检查，初步判断患侧肢体神经、血管是否有损伤，常规行患侧膝关节正侧位X线片和胫骨平台CT平扫+重建，详细了解胫骨平台骨折情况，进行膝关节MRI检查，了解膝关节内韧带损伤情况以帮助确定手术方案、手术入路、复位和内固定方案。抬高患肢，肌肉收缩功能锻炼，常规给予消肿活血药物静点，预防下肢深静脉血栓形成，皮肤皱纹征阳性后手术治疗。
2.2 手术方法
2.2.1关节镜组手术方法 本组48例，32例采用腰硬联合麻醉，16例采用全麻，大腿近端置气囊止血带，常规取膝前内、外侧关节镜入路，首先清除膝关节滑膜和积血，观察胫骨平台关节面塌陷的位置、范围、程度等情况，及前后交叉韧带和半月板有无损伤，特别是关节内的游离骨片或软骨片。对于伴有侧副韧带完全断裂的患者，最后给予修复处理，对于Ⅱ度以内的侧副韧带损伤不给予处理，半月板损伤术中进行半月板缝合或给予成形处理，前交叉韧带断裂的患者暂不处理，待二期行关节镜下前交叉韧带重建术。Schatzker I型胫骨平台骨折首先行闭合撬拨复位，如果复位位置不满意，于关节面下方2～3cm处开一骨窗，用顶棒将关节面慢慢顶起，关节镜下观察关节面复位情况，位置满意后在关节面下置入2枚拉力空心螺钉固定。对于SchatzkerⅡ-Ⅳ型胫骨平台骨折，关节面塌陷严重，于胫骨平台关节面下方2～3cm处开大小约1.5cm×1.5cm的一骨窗，用顶棒缓慢顶起塌陷关节面骨块，关节镜下观察直至关节面复位位置满意，C型臂透视观察胫骨平台关节面复位情况、膝关节力线，满意后植入患者自体髂骨或同种异体骨，夯实后用2枚拉力空心螺钉固定，再采用经皮锁定钢板微创固定。
2.2.2常规组手术方法 本组54例除10例采用全麻外其余44例都采用腰硬联合麻醉。患者平卧位，大腿根部安放气囊止血带。采用胫骨平台外侧或（和）内侧入路，术中若发现侧副韧带或半月板损伤，则进行相应处理。若骨折伴有交叉韧带损伤，二期处理。SchatzkerI型患者胫骨平台关节面复位后采用拉力空心螺钉加压固定，Schatzker Ⅱ-Ⅳ型胫骨平台骨折患者于胫骨平台关节面下方2～3cm处开大小约1.5cmX1.5cm的一骨窗，用顶棒缓慢顶起塌陷关节面骨块，植入自体髂骨后顶起关节面，C型臂透视复位位置满意后，再用锁定钢板固定。
2.3 术后处理
术后常规使用抗生素2天，预防伤口感染，伤口放置引流管和棉花腿加压包扎患肢，麻醉复苏后鼓励患者进行股四头肌等长收缩锻炼，踝关节主动屈伸活动，有利于患肢消肿，预防行成下肢深静脉血栓。术后1～2天拔管后开始使用关节功能训练机CPM被动功能锻炼，逐部进行膝关节主动锻炼，若合并韧带损伤，术后长腿石膏固定4周，4周后开始膝关节活动，3个月根据影像学表现开始部分负重。
2.4 观察指标
观察两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、手术并发症发生率和术后1年膝关节功能HSS评分。按HSS评分标准：优>85分；良:70-85分；中:60～69分；差<60分。
2.5 统计学方法
采用SPSS 16.0 统计软件进行处理和分析。计量资料采用均数±标准差（x-±s）的形式表达，行两独立样本t检验。计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。
3.结果
3.1 临床疗效
所有病例均获得12～18个月随访，平均15个月。两组患者临床疗效比较见表3，由此可见关节镜组优良率明显高于常规组，差异有统计学意义(χ2=14.00，P＜0.05)。术后1年关节镜组HSS膝关节功能评分平均(86.48±8.11)，常规组平均(82.98±9.27)，两组比较观察组术后膝关节功能恢复优于常规组(t=2.017，P＜0.05) 。
3.2 手术情况
关节镜组和常规组在手术时间、术中出血、术后住院时间、伤口愈合时间进行独立样本t检验（见表2），检验结果示手术时间、术中出血、术后住院时间比较，差异具有统计学意义，伤口愈合时间比较没有统计学意义。
3.3 手术并发症
关节镜组组深部感染1例，皮肤坏死1例，畸形愈合2例，观察组发生手术并发症3例，常规组术后出现深部感染2例，皮肤坏死2例，畸形愈合1例；手术并发症发生率为8.33%，常规组发生并发症4例，手术并发症发生率为9.26%，观察组低于常规组，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。
4.讨论
胫骨平台骨折是临床上比较常见的一类关节内骨折类型，约占全身骨折的 1％，常常由于常伴有不同程度的膝关节韧带、半月板等软组织损伤，胫骨平台骨折治疗的原则是恢复关节的完整性，获得坚强的内固定，使膝关节能够早期进行功能锻炼，尽量减少术后并发症。
胫骨平台骨折是临床常见的一种关节内骨折，膝部受到较大暴力所致，骨折复位及固定困难，治疗方法仍然存在争议[2]。如果治疗不当可导致骨折畸形愈合、膝关节功能障碍及创伤性关节炎等并发症[1]。手术治疗的目的是恢复膝关节对合关系，尽可能达到解剖复位和恢复膝关节功能，早期功能锻炼，否则易导致膝关节功能障碍。
目前，胫骨平台骨折的手术方法主要以常规手术和关节镜辅助治疗为主。常规手术重视恢复关节面的完整性、骨折坚强内固定，恢复膝关节的稳定性，以便早期康复功能锻炼，但是手术切口大，对关节内结构损伤评估不足，术后软组织坏死、感染、关节僵硬等并发症发生率较高[2，3]。但是，对于复杂的胫骨平台骨折，常规手术可精确复位关节面及获得良好内固定。随着骨科技术的不断发展，胫骨平台骨折的治疗理念从坚强的内固定转变到生物学固定，开始重视伴随的关节内韧带和半月板的损伤和治疗。关节镜辅助治疗胫骨平台骨折在临床获得了广泛应用，具有诊断和治疗两方面的作用，其具有创伤小、可早期明确关节内半月板及韧带等损伤情况的优点，保证了关节面的精确复位、减少了术后并发症，功能恢复较快[4、5]。Scheerlinck等[6]报道了52例胫骨平台骨折联合关节镜治疗的中期疗效，他们认为手术安全可靠，不但利于观察处理胫骨平台骨折的关节面，还能同时处理合并的关节内损伤。但是关节镜技术需要较长的学习曲线，而且要求有熟练的关节镜技术，操作不当可导致骨折分离移位，为此需要对手术进行精细化操作。但是并不是所有类型胫骨平台骨折患者都适用关节镜手术治疗，过度夸大关节镜手术指征反而会带来一些弊病。对于关节镜治疗Schatzker分型V-Ⅵ型胫骨平台骨折还是有所欠缺，切开复位治疗效果更好，Ohdera等[7]认为关节镜对Ⅳ-Ⅵ型胫骨平台骨折治疗有其局限性。
本课题选取了胫骨平台骨折SchatzkerⅠ-Ⅳ型，通过临床研究认为关节镜下治疗胫骨平台简单骨折（SchatzkerⅠ-Ⅳ型）同常规手术治疗具有明显的优势，术中手术时间、出血量、住院时间都明显优于常规手术组，具有统计学意义，两组伤口愈合时间比较没有统计学意义，术后1年HSS膝关节功能评定标准优良率关节镜组优于对照组。综上所述，2种手术方式治疗胫骨平台骨折各有优缺点，临床医师要严格按照骨折分型而采用正确、科学、合理的手术方式，尽量恢复关节的完整性，降低关节结构破坏同时获得坚强内固定。关节镜辅助治疗胫骨平台骨折具有创伤小，解剖复位关节面，功能恢复早，能有效的改善术后膝关节功能，能取得良好的临床疗效。
【参考文献】
[1]葛广勇，孙福荣，高祥等.注射型磷酸钙填塞植骨加支持钢板治疗塌陷型胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2010，25（4）：349.
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[4]Scheerlinck T，Ng CS，Handelberg F，et al.Medium-term results of percutaneous arthroscopically assisted osteosynthesis of fractures of the tibial plateau[J].J Bone Joint Surg(Br)，1998，80：959-964.
[5]王洁颖，任龙喜.关节镜辅助下微创治疗低能量胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(4)：372-373.
[6]Scheerlinck T,Ng Cs,Handelberg F,et al.Medium term results of percutaneous arthroscopically assisted osteosynthesis of fractures of the tibia plateau.Bone Jiont Surg,1998,80:959-964.
[7]Ohdera T,Tokunaga M,Hiroshima S,et al.Arthroscopic management of tibial plateau fractures-comparison with open reduction method.Arch Orthop Trauma Surg,2003，123(9)：489-493.
论文作者:李晓明1,郭东辉1,石国君1,卢洪昌2,姜金顺2,
论文发表刊物:《心理医生》2015年12期供稿
论文发表时间:2016/4/28
标签：胫骨论文; 关节论文; 膝关节论文; 手术论文; 损伤论文; 平台论文; 韧带论文; 《心理医生》2015年12期供稿论文;