翁彩云（海安县人民医院 江苏南通 226600）
【摘要】探讨17例急性心肌梗死患者早期行阿替普酶溶栓治疗的临床疗效及护理要点。方法 对我院2011年10月~2013年9月收治的17例急性心肌梗死患者采用阿替普酶早期静脉溶栓治疗，溶栓过程中采取综合护理措施：密切观察病情、正确实施给药、严防并发症的发生。结果 溶栓再通率82.4%。结论 阿替普酶疗效满意，有效的护理措施使药物使用相对安全可靠。
【关键词】 阿替普酶 心肌梗死 溶栓 护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）35-0224-02
急性心肌梗死（AMI）是冠状动脉急性闭塞引起梗死相关动脉所供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合症，是临床上常见的危重病，心力衰竭、心律失常、泵衰竭是重要的致死原因。治疗主要有静脉溶栓、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等方法，在无条件行PCI治疗时，静脉溶栓为治疗的主要手段，且越早越好[1,2]。阿替普酶（rt—PA）是第二代溶栓药物，为重组组织型纤溶酶原激活剂，能激活纤维蛋白酶原，转换为纤维蛋白酶，继而溶解血纤维蛋白，使血栓得以溶解[3]。因具有对全身纤溶活性影响较小、无抗原性等优点在AMI溶栓治疗中得到广泛应用。2011年10月至2013年9月本院心内科对17例急性心肌梗死患者用rt—PA静脉溶栓治疗，经精心护理，效果满意，现将护理报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组17例，男11例，女6例，年龄42岁~71岁，平均年龄56.5岁，前侧壁心肌梗死1例，广泛前壁梗死8例，高侧壁梗死3例，下壁梗死4例，下壁加正后壁加右室梗死1例。
1.2 溶栓方法
1.2.1 rt—PA静脉溶栓方法 首先给予静脉注射rt—PA15mg，随后30分钟内静脉注射50mg，最后60分钟内静脉注射35mg，总剂量100mg，整个治疗持续90分钟，每例患者用rt—PA静脉溶栓治疗均进行一次，严格按时间要求正确注入。rt—PA需与肝素配合使用，肝素用法：用肝素60U/Kg（最大量4000U）静注，继以12U/(Kg.h)(最大1000U/h)持续静滴，至少应用48小时。
1.2.2 首先溶栓开始前嚼服阿司匹林300mg，以后100mg/天，长期服用；氢氯吡格雷300mg口服，以后75mg/天，持续用药一个月，溶栓结束后，皮下注射低分子肝素钠5000U，1次/12h，连续5~7天，常规使用硝酸酯制剂、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。
1.3 冠脉再通指标 ①胸痛2小时内基本消失。②心电图ST段于2小时内回降﹥50%。③2小时内出现再灌注性心律失常或消失。④cTnI或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰值提前出现（14小时以内）。上述4项中，②和④最重要。
1.4 结果 rt—PA静脉溶栓治疗有效14例，再通率82.4%，自动出院2例，1例溶栓失败转送上级医院治疗。其中发病2小时内溶栓5例，再通5例；发病2~6小时溶栓7例，再通6例；6~12小时溶栓5例，再通3例。
2 护理
2.1 心理护理 建立良好的护患关系，简明扼要的解释疾病过程与治疗配合，说明不良情绪会增加心肌耗氧量而不利于病情的控制，允许病人表达内心的感受，给予心理支持，鼓励病人战胜疾病的信心。
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2.2 溶栓前的准备 指导患者绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，予鼻导管吸氧，氧流量2~5L/min，予心电图、心电监护，测量生命体征，抽血查血常规、血型、血凝常规、生化常规、电解质、肌钙蛋白，迅速开通两条静脉通路，其中一路为rt—PA专用。备好抢救药材和器材，必要时遵医嘱予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。
2.3 溶栓时的护理 本组病例采用rt—PA全量90分钟加速给药法均完成rt—PA溶栓治疗，用药过程中专人护理，溶栓前做一次心电图，溶栓后6小时内每隔30分钟做一次心电图，注意观察ST段的变化；溶栓后24小时内每隔2小时抽血查CK、CKMB，以判断溶栓效果，同时注意监测凝血功能。注意倾听患者的主诉，每15分钟评估一次患者的胸痛部位、性质、程度，有无伴随症状，动态观察疼痛数字评分情况，严密观察生命体征，发现异常及时汇报医生处理，做好记录。
2.4 溶栓后的护理
2.4.1基础护理：指导患者卧床休息3天，并向其讲解卧床休息的重要性，协助患者做好皮肤护理，防止压疮的发生；口腔护理bid；温水泡足qd以促进下肢静脉血液循环，协助患者床上排大小便，保持二便通畅，排便时勿用力，可常规予缓泻剂应用。
2.4.2饮食护理：起病后4~12小时内给予流质饮食，以减轻胃扩张，随后过渡到低盐低脂软食，少量多餐，不宜过饱，病情稳定后（一般3~4周）随着患者逐步恢复活动，饮食限制也可逐渐放松[4]。
2.4.3并发症的观察：
①出血 是较为常见的并发症，常见皮肤、黏膜及内脏出血，而颅内出血属于最严重的并发症。应注意观察皮肤、黏膜有无出血点和瘀斑，神志、瞳孔的变化。有无黑便、血尿、咖啡样或血性呕吐物等消化道出血症状，尽量减少各种穿刺，有创操作时应延长按压时间。本组患者2例牙龈轻微出血；1例脐周出现皮肤轻度瘀斑，未予处理，自行好转；未有消化道出血和颅内出血病例。
②再灌注心律失常 出现再灌注心律失常是血管再通的指标之一[5]。应严密观察心电图的变化，注意观察有无室性早搏、室性心动过速的发生，警惕室颤、房室传导阻滞等恶性心律失常的发生。应及时遵医嘱使用抗心律失常药物以及电复律、心脏起搏器。本组出现再灌注心律失常8例，溶栓后1小时出现房颤1例，频发室性早搏2例，予胺碘酮静脉注射后转复；溶栓后2小时出现Ⅱ°房室传导阻滞3例，房早2例，未做特殊处理。
③低血压 溶栓后应注意观察血压的变化，每隔30分钟测一次血压，连续测量3~4小时，血压平稳后改为1小时测一次。如出现低血压及时给予补充血容量，多巴胺静脉滴注,应注意观察穿刺处局部情况，严防外渗。
④再梗死 出现急性再梗死多在溶栓后24小时，晚期则发生在溶栓后4周内，因此要严密观察患者胸痛、胸闷的情况及心电图的变化，发现异常及时汇报医生给予处理。
2.4.4 康复指导 加强运动康复教育，与患者一起制定个体化运动处方时应综合考虑患者的实际情况，结合患者的年龄、MI进展、心肺功能、运动习惯及心理社会、经济等因素制定安全可行的运动处方。因此应先评估进行康复训练的适应症，解释合理运动的重要性，让患者主动参与制定符合自己的个体化运动处方，并做好活动时的监测：开始进行康复训练时，必须在护士的监测下进行，以不引起任何不适为度，心率增加10～20次/min为正常反应。运动时心率增加小于10次/min可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/min，收缩压降低超过15mmHg，出现心律失常或心电图ST段缺血型下降≥0.1mV或上升≥0.2mV，则应退回到前一运动水平。出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：①胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；②心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/min或血压变化超过20mmHg；③心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/min或血压变化超过30mmHg。出院后调整生活方式，控制体重，戒烟戒酒，保持乐观、平和的心态，避免剧烈运动或活动时间过长。遵医嘱按时服药。有异常时应及时到医院就诊。
3 小结
AMI发病急，病死率高。目前静脉溶栓已成为不具备开展急诊PCI手术，转运困难的基层医院治疗AMI的最重要的治疗措施。有研究表明在起病4～6小时溶栓可降低病死率30%；在起病1～2小时溶栓则可降低病死率50%[6]。本组的成功率为82.4%，因此溶栓时间越早越好。在整个静脉溶栓治疗过程中，我们体会到：溶栓治疗的成功与否及并发症的防治与护理密切相关，护士应掌握好溶栓的相关知识，缩短AMI患者发病至溶栓的时间，加强病情观察，做好基础护理，使更多的心肌得到保护和功能改善，使并发症得到及时处理，从而提高AMI患者的治愈率，降低病死率。
参考文献
[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民出版社，2007:299.
[2]田苗，刘建文，王连民.国产替罗非班联合药物涂层支架治疗急性心肌梗死的近期疗效观察[J].牡丹江医学院学报，2008,29（1）:39—40.
[3]周鹏.阿替普酶溶栓后抗凝治疗急性心肌梗死患者的疗效及安全性研究[J].中国现代医生，2011,49（31）：42—44.
[4]郜玉珍，孟海英，常晓晓.急性心肌梗死患者饮食护理研究现状〔J〕.中国护理管理，2007，7（11）:32.
[5]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2010，38（8）:675—689.
[6]夏菊辉.尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死70例临床疗效观察[J].中外医疗，2010，30（1）:75.
论文作者:翁彩云
论文发表刊物:《中外健康文摘》2013年第35期供稿
论文发表时间:2014-2-19
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