浙江大学医学院附属第二医院 浙江杭州 310009
【摘 要】脑卒中后肩痛是临床脑卒中疾病最常见的并发症之一，肩痛不仅增加了患者身体的痛苦，影响了患者的正常康复锻炼，同时也加重了患者及其家属的心理负担和经济负担，具有极大的危害性。近年来，有关脑卒中后肩痛病因和发病机制的研究已成为临床中关注的重点工作之一。本文对近年来脑卒中后肩痛病因和发病机制的研究进展展开综述，为临床脑卒中后肩痛的防治提供一定的思路。
【关键词】脑卒中；后肩痛；研究
临床中脑卒中患者发生脑卒中后肩痛的几率较高，并可于脑卒中的任一时期发生。被动活动痛、夜间痛、放射痛是肩痛的主要特点，而患者静息时往往不会出现明显的疼痛症状。在出现严重的肩痛的同时，经常易伴发肩关节的脱位，部分还伴随着手腕部肿胀症状的出现。肩痛的诸多症状，加深了患者的痛苦程度，加重了患者及其家属的心理负担和经济负担，极大的影响了患者的功能康复效果，给患者的身心带来了十分严重的不良后果。因此，了解脑卒中后肩痛病因及其发病机制，并针对性的给予患者有效的防治措施，对于改善患者预后和保障患者的健康安全具有十分重要的临床意义[1]。本文现对近年来脑卒中后肩痛病因和发病机制的研究进展展开如下综述。
1软组织损伤因素
1.1肩关节半脱位因素
肩关节又称肱盂关节，脑卒中患者发生肱盂关节脱位的概率较高，约为17%～81%，在1期和2期的bornnstrom偏瘫中，患者肩部的肌肉较为松弛，缺乏足够的肌力的支撑，在肩部自身的重力作用下极易影响肱盂关节正常的活动，加之不适宜的功能锻炼、转运搬动及护理措施，也易增加对肩周组织的过度牵拉，影响正常的肩肱节律，进而导致脑卒中后的肩痛的发生。由于此时肩部处于薄弱状态，当患者使上肢处于外旋和外展位置时，更易损伤肩部软组织，进而加重肩部的疼痛。有研究对78例脑卒中偏瘫进行了超声检查，明确发现了脑卒中偏瘫早期患者肩部的软组织损伤，当患者出现上肢外旋受限、肩关节半脱位、肩部肌肉痉挛并合并有感觉障碍时，其中71%的患者出现了肩关节疼痛的症状。
1.2肩袖损伤因素
偏瘫患者的肩肱节律异常后，当进行肩关节外展活动时缺乏适宜的肱骨头与肩胛骨之间的配合，常易导致肩袖发生损伤。除了患者自身不恰当的活动外，较大力度的外力牵拉和不正确的处置及体位搬运均易增加肩袖损伤的几率，当肩袖受损甚至发生撕裂后则可导致严重肩痛的发生。肩关节过度的被动外展外旋活动易导致肩关节半脱位的发生，进而极易导致肩袖损伤或撕裂。有研究选取63例偏瘫患者，经统计后发现，其中约有41例患者的患侧存在肩袖撕裂的情况，健侧发生的例数则明显较小，约为23例。在国外Tavora等人的研究中，给予53例脑卒中后肩痛患者磁共振检查，检查结果显示约有41%的患者合并有肩袖撕裂的情况，同时与年龄的相关性研究结果显示，脑卒中患者的年龄越大，其发生肩袖撕裂的几率越大，但年龄大小与脑卒中后肩痛的疼痛程度之间的差异不具有统计学意义（p＞0.05）。虽然肩袖损伤甚至撕裂会导致肩痛程度的增加，但部分患者随着肩部肌肉的萎缩和肌力的减弱，其肩膀疼痛的症状会得到一定程度的缓解。
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1.3粘连性关节囊炎因素
脑卒中患者的肩部由于长期制动的因素，会逐渐导致肩部肌肉出现肌肉挛缩、失用性萎缩以及慢性损伤，长久以往会加重肩部组织的损伤，易引发肩部及肩周软组织尤其是关节囊出现慢性炎症，使关节囊发生粘连，进而阻碍了肩关节的正常活动，并导致肩部疼痛症状的发生。国外的研究中对脑卒中患者行肩部MRI增强扫描检查，检查结果显示约有91%的脑卒中后肩痛患者的关节囊存在显著的增厚，同时与非肩痛患者相比，关节囊增厚症状则更为明显。此外，还在85%和63%的肩痛患者的检查结果中发现了肩关节腔积液和滑膜囊对比度的增强，而在非肩痛患者的检查中则未发现上述情况的发生。肩关节中炎性的改变表明了大多数脑卒中后肩部疼痛患者存在肩关节囊粘连的症状。有研究指出[2]，肩关节囊粘连是引发脑卒中后肩痛相关性因素之一。脑卒中后肩痛患者往往会使肩部制动，增加了肩部肌肉萎缩及肩关节固定等情况的发生，继而更易导致发生肩关节黏连而增加肩痛的症状，形成恶性循环。
2神经系统病变对肩痛的影响研究
2.1肩手综合征的影响
肩手综合征常发生于脑卒中后3个月中，主要变现为脑卒中患者患侧腕部、手部及上肢肩部的剧烈疼痛并合并有肩部的活动受限，病情严重者甚至会影响患侧上臂肢体的正常血运，导致局部皮肤出现肿胀、发红、皮温过高等症状，同时肩部关节发生僵直，肩部肌肉萎缩并伴有肌力减退，是脑卒中偏瘫患者常见的并发症之一，严重影响了脑卒中患者的肩部功能及预后。临床研究认为脑卒中患者肩部软组织的损伤促进了肩手综合征的进展。近年来临床发现，周围神经损伤也是造成肩手综合征进展的主要因素之一。国外Peroldi等人的研究指出，局部神经源性炎症增加了周围神经的敏感度，或可导致肩手综合征的发生与进展。国外Geha等人的研究结果表明，肩手综合征患者的脑组织中往往存在着伏隔核灰质、正中前额叶皮层及右侧脑岛等组织的萎缩性改变，或与脑卒中后肩痛的发生强度和疼痛时间具有一定的相关性。
2.2周围神经卡压因素
周围神经周边组织发生水肿或其它异常后对其造成卡压，会影响其正常的神经传导功能，对周围神经长时间的压迫或摩擦，还会影响周围神经的正常血供，严重者会出现周围神经的脱髓鞘改变。临床研究指出，脑卒中患者臂丛神经的卡压可能会导致肩痛症状的出现。Tsur等人的研究指出，脑卒中患者肩关节的脱位会导致肱骨头向下方移位进而对周围神经造成过度的牵拉，改变了周围神经纤维特有的电生理改变，严重者可导致周围神经出现轴突病变和脱髓鞘改变，造成患者肩部局部肌肉的萎缩发生。肩部的肩胛上神经的感觉支起支配盂肱关节和肩锁关节的作用，当肩胛上神经受到肩周组织的压迫后，易引发其支配区域的痛觉过敏现象，增加脑卒中后肩痛患者的疼痛症状[3]。
3肌张力异常因素
肩部肌肉出现的肌松弛和肌痉挛等改变易加重肩部的疼痛症状。脑卒中患者异常的脊髓内初级传入纤维活动造成肌张力的增高，导致了肩部肌肉痉挛的发生，进而加重了肩部肌肉的僵硬程度，造成肩关节挛缩，并伴有肩部肌肉疼痛的症状的出现。影响了患者正常的肩部活动及功能康复。肩胛下肌等肩部肌肉的痉挛易导致患者肩部活动的改变，前臂长期处于内旋位并对肩胛下肌的附着点造成过度的牵拉，进而导致肩痛的产生。近年来临床中应用A型肉毒干激素来麻痹肩部的肌肉，用以改善肩部肌肉的痉挛状态及患者的疼痛症状，取得了确切的治疗效果[4]。
当脑卒中患者处于迟缓性瘫痪期时，由于其肩部肌肉过度松弛及肌张力的降低，导致肩部肌肉对关节的支撑保护作用减弱，肩关节抵抗上臂重力及被动牵拉动作的作用减退，加重了对肩关节周围软组织、肩关节囊及喙肱韧带的牵拉，同时对周围神经产生过度的刺激作用，进而引起了肩痛的发生。
4总结
引发脑卒中后肩痛的病因繁多，影响因素可单独存在，也可同时存在互相影响，进而增加了脑卒中后肩痛发病原因的诊断难度，导致无法给予患者有效的后续治疗，对患者的预后造成了严重的影响。临床中仍需对脑卒中后肩痛的病因和发病机制做出进一步的研究，以明确病因和防止手段，缓解患者的疼痛症状，改善脑卒中患者的预后。
参考文献：
[1]杨露，彭涛，郭铁成. 脑卒中后肩手综合征的临床研究进展[J]. 中华物理医学与康复杂志，2018，40（9）：716-720.
[2]邹云，黄春水，倪欢欢，et al. 烫熨结合肩手操治疗脑卒中偏瘫后肩痛的临床研究[J]. 中国伤残医学，2017，25（24）：26-28.
[3]李同明，张展，陈秋雷，et al. 脑卒中后抑郁发病机制的研究进展[J]. 中华航海医学与高气压医学杂志，2018，25（2）：124-126.
[4]侯宇婷，石佳琦，王洋，et al. 脑卒中后痫性发作与脑卒中后癫痫的研究进展[J]. 中华神经医学杂志，2018，17（11）：1185-1188.
论文作者:来丽丹
论文发表刊物:《中国医学人文》(学术版)2019年第12期
论文发表时间:2020/1/3
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