四川省泸州市西南医科大学附属中医医院 646000
【摘要】目的：探讨采用个性化护理联合艾灸膀胱功能训练的方法对脊髓损伤患者膀胱功能康复的作用，以寻求一种更好的恢复膀胱功能的方法。方法：回顾性分析2012年至2015年我院康复科就诊的23例脊髓损伤患者，23例患者均因各种原因如车祸伤、高坠伤、压榨伤等导致脊髓损伤，出现不同程度的膀胱功能障碍，13例患者小便控制能力减弱，10例完全失禁；个性化护理主要采用健康指导，间歇性导尿，膀胱功能训练主要采用膀胱区按摩挤压法及反射刺激法；艾灸主要主要采用回旋灸法，针对膀胱经及与之相表里的肾经穴位（主穴：次髎、会阳；配穴：肾腧、涌泉）行每日早晚两次灸法，每次每穴15分钟。结果：23例脊髓损伤导致的膀胱功能障碍患者经为期60天的训练，除1例完全失禁、3例排尿及终止排尿不完全受意识控制，需定期间歇性导尿排空及冲洗膀胱外，其余19例患者均达到排尿及终止排尿虽缓慢但受意识控制甚至能较好控制。结论：个性化护理联合艾灸膀胱功能训练对脊髓损伤膀胱功能恢复优势显著，可推广使用。
【关键词】 个性化护理 脊髓损伤 艾灸 膀胱训练
脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）系各种原因如车祸伤、高坠伤、压榨伤等均可能引起脊髓功能的损害，造成损伤断面以下支配区域的运动、感觉、自主神经功能障碍。脊髓损伤不仅能引起运动系统、感觉系统等方面的肢体功能障碍，损伤平面以下的肢体功能、感觉异常甚至完全瘫痪，严重影响生活能力，且能造成脊髓损伤平面以下支配区的内脏功能，神经系统损伤后恢复困难，多留有后遗症。控制膀胱的中枢或周围神经损伤引起的排尿功能障碍称为神经源性膀胱 [1]。脊髓损伤后神经源性膀胱是 SCI 后最常见的症状。它是脊髓损伤患者常见的并发症，严重影响患者的生活质量，SCI患者神经源性膀胱排尿功能障碍治疗目的是尽早建立反射性排尿节律，以提高患者生活质量[2]。SCI 后神经源性膀胱可引发多种并发症甚至导致慢性肾衰，是 SCI 患者常见死因之一。若长期应用抗生素，会导致耐药菌群产生等多种并发症[3]，因此本文主要探讨对本病的治疗方法。通过我科对23例SCI后神经源性膀胱患者采用个性化护理联合艾灸膀胱功能训练，有效改善了膀胱功能，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 23例均为2012年6月至2015年6月在我院针灸康复科住院的SCI患者，其中男性18例，女性5例，年龄最小16岁，最大75岁，平均36岁，高坠伤8例，车祸伤14例，垮塌挤压伤1例；4例全瘫，19例不全瘫；前期治疗（即接受本次康复治疗前的手术、围手术期治疗等）最长52天，最短18天，平均26天。
1.2参照标准 以美国脊柱损伤学会2000年标准（ASIA，2000 年）[4]为主要分级标准；患者均不能自主排尿或自主排尿不充分（膀胱残余尿量>100mL）[5]。
1.3纳入标准 ①诊断标准符合SCI后神经源性膀胱功能障碍的患者；②脊髓休克期已过，神志清楚，意识清醒，生命体征平稳；③不完全性脊髓损伤患者。
1.4排除标准：脊髓损伤急性期；生命体征不稳定；伴有严重心、脑、肺等重要脏器疾患；合并水电解质、酸碱平衡紊乱；合并严重肾积水、膀胱造瘘。术、尿道前括约肌切开术及严重的排尿植物神经系统过反射等疾患；合并严重泌尿系统感染；中医理论方面存在不适合行艾灸操作的辨证分型（如实热痹阻、阴虚阳亢等）。
2 治疗方法
2.1 个性化护理 针对每位患者病情，损伤情况，膀胱功能情况制定一整套完整康复方案，强调专人护理，实时了解病情，在主要选穴（主穴次髎、会阳；配穴：肾腧、涌泉）不变的情况下配合心理指导、心理健康教育等，让患者保持心情愉悦，有利于康复。
2.2艾灸治疗 主要穴位为膀胱经和肾经，取主穴次髎、会阳；配穴：肾腧、涌泉。患者仰卧或俯卧，以左手食、中指分置于穴位两旁，右手将点燃的艾条放在所取穴位上方一寸处，采用回旋灸法，以左手感觉艾灸温度，实时调整灸条高度，每穴灸15分钟，然后灸下一穴，以皮肤潮红为度。艾灸以6天为1个疗程，休息１天后接下一疗程，共进行10个疗程的治疗。
2.3膀胱功能训练
2.3.1 置尿管间歇开放法 主要针对前2-3个疗程患者，具体情况视病人恢复情况而定，由专人护理病记录。会阴护理１次／天，鼓励患者多饮水，1500-2500ml/天，对有静脉输液患者可适当减少饮水量，每周更换１次导尿管，导尿管留置时间一般不超过3个疗程。根据患者情况间歇开放导尿管，白天每2小时开放1次并，夜间3-4小时开放1次，每次记录尿量。
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2.3.2 饮水结合间歇导尿法 主要针对第3个疗程后不能自主排尿的患者，每日按时饮水，约一日三餐时饮水150-200ml,三餐之间饮水300-400ml，每日饮水量原则上不超过2500ml，夜间21点致次日晨8点之间不饮水，开放尿管时间白天每2小时，夜间每4小时开放一次并计量，每次开放时鼓励患者自主排尿，可适度压迫膀胱区，让患者感受排尿感，如患者开始出现自主排尿后即可拔出尿管，每次排尿后记录残余尿量，残余尿量较多患者可诱导性导尿，如自主排尿时残余尿低于100ml后[6]，即可拔出尿管。
2.3.3 膀胱按摩法 此法主要针对能自主排尿但残余尿量较多的患者，当患者能排除一部分尿时，采用膀胱按摩能增加腹压，促进残余尿量的排除。该法于每次排尿即将结束时按摩膀胱区，以顺时针按摩为宜，可适度加压，控制残余尿量在100ml以下，如自主排尿就能达到残余尿量在100ml以下时，可停止此法操作。
2.3.4 反射刺激法 反射刺激也是促进膀胱功能恢复的重要之法。每次导尿前5分钟分钟，用辅助方法进行膀胱功能训练，以促使自发性排尿反射；如排尿前打开水龙头，让患者接收听觉刺激，然后开始导尿，每次如此，形成条件反射，刺激排尿，同时嘱患者做正常排尿动作进行排尿意识训练，使协同肌配合以利于排尿反射的形成 [7]。
3 结果
经过为期60天的个性化护理联合艾灸膀胱功能训练，23例脊髓损伤导致的膀胱功能障碍患者，除1例完全失禁、3例排尿及终止排尿不完全受意识控制，需定期间歇性导尿排空及冲洗膀胱外，其余19例患者均达到排尿及终止排尿虽缓慢但受意识控制甚至能较好控制。
4 结论
神经源性膀胱是由于调节和控制排尿生理活动的中枢和相关周围神经系统受到损害而引起的膀胱及尿道功能障碍。排尿是一个复杂的机体反射活动，其尿控机制为膀胱内容量增加使膀胱内压升高，逼尿肌受牵张，冲动经盆神经传至骶（2~4 节）的排尿反射中枢，并经薄束传至大脑皮质的排尿中枢，大脑皮质发出信号由运动纤维传到脊髓排尿中枢，通过副交感纤维支配尿道括约肌、盆底肌、逼尿肌，排尿。SCI 发生在骶髓排尿中枢以上的神经源性膀胱多表现为尿失禁，发生在骶髓排尿中枢则为尿潴留[8]。现代医学针对本病的治疗方法主要包括药物治疗、手术治疗、电刺激治疗、膀胱神经支配的重建及导尿术的运用等，同时干细胞移植、基因治疗等方法也成为治疗本病的研究热点[9]。
中医艾灸作为一种传统的康复治疗方法，虽然目前对治疗脊髓损伤引起的膀胱功能障碍没有确切的疗效标准及具体操作方法，但对SCI后尿潴留确有一定的治疗作用。中医认为尿储留属于“癃闭”范畴，以小便少，点滴不尽甚至小便不出为主，《素问．灵兰秘典论》即有“三焦者，决渎之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”的理论，癃闭的发生，主要由于膀胱和三焦气化失常。而膀胱和三焦气化失常，主要与肺脾肾三脏功能失常有关。中医理论还认为肾主要生理功能是藏精、主生长发育和生殖、主水和主纳气，司膀胱开阖，控制二便。取肾经穴位，即是采用此理论。膀胱为州都之官，津液藏焉，气化则能出，膀胱经为人体最大最长的经脉，且为足太阳之脉，必需阳气的推动，气化才能完成，小便才能利，艾灸之法，温煦经脉，助阳化气，有利于膀胱气化，又因经络和脏腑有相互联系、络属之关系，可通过经络腧穴的传导来调节脏腑的气化，致使温热之气通达五脏六腑、十二经脉，循环全身，从而逐步恢复膀胱功能，最终自主排尿[10]。
脊髓损伤后引起的排尿障碍是神经性膀胱的主要临床表现。根据损伤后的部位和程度不同，神经性膀胱的类型也不一样，以往我国对神经性膀胱，基本上按照 Nesbit 的分类方法, 即①反射性膀胱；②自律性膀胱；③无抑制性膀胱；④感觉神经麻痹性膀胱；⑤运动神经麻痹性膀胱。这种分类方法实际运用比较困难。SC I 患者神经性膀胱治疗的最终目的是尽早地建立自主性排尿节律，不施行或少施行导尿，免除随身携带尿袋，尽可能提高患者的生活质量[ 5 , 6]。SCI 患者泌尿系统康复过程大致由留置导尿、一次导尿和建立反射性膀胱三个阶段组成，最终经训练建立反射性膀胱。 因此, 膀胱的功能康复训练占有重要地位。
神经功能的恢复是一个漫长的过程，各种因素都直接或间接的对其产生影响，如何促使有利因素最大化的对损伤器官进行修复是治疗的首要考虑条件，膀胱功能的恢复从中医理论指导上讲，就是要使其通常，且是有节律可控制的，通过温肾、助阳从源头进行治疗，通过按摩调节及心理指导间接的促其功能恢复，达到了标本治的目的。本次研究虽取得了较为满意的效果，但是也存在不足之处，病例数较少，部分病例前期治疗周期较长，对本研究产生部分不可控且不可预知因素，对实验结果有部分影响。但是该方法取得的效果较为满意，方法操作简单，技术要求不高，费用低廉，可供广大医护人员借鉴学习。
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论文作者:魏莉
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第5期
论文发表时间:2017/7/20
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