江油市人民医院 621700
摘要：目的：提高我科护理病历书写质量，防范医疗纠纷。方法：依据《江油市人民医院护理文书书写规定》，统计眼耳鼻咽喉科2016年1月~2016年12月3,647份出科病例中存在的缺陷。结果：分析了护理病历中存在的问题并提出了持续改进的对策。
关键词： 护理病历 缺陷 改进
护理病历是医疗文件的重要组成部分，它能及时准确地反映患者病情的变化和护理情况，具有保存、借鉴、反馈的价值，同时具有法律依据的作用。【1】。它的基本要求是：客观、真实、准确、及时、完整。新的《医疗事故处理条例》出台后，护理病历成为医疗纠纷中的具有法律效应的重要文件，患者有权复印相关的各项护理记录。【2】因此护理病历中的缺陷就成为隐患，一旦发生纠纷，给举证带来不利。现将我科护理病历质控检查中存在的问题及改进措施汇报如下。.
1 资料及检查标准
（1）资料来源于眼、耳鼻咽喉科2016年1月~2016年12月3，647份出科病历。
（2）检查标准依据《江油市人民医院护理文书书写规定》，每份病历中一项未记录或记录错误，算作一次缺陷。
2 结果
（1）3,647份出科病历中，共有791份病历存在缺陷，占病历总数的21.68%,共出现缺陷次数1415次。见表1.
表1
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3 缺陷分析
（1）护理人员法律意识淡薄，认为护理病历的质量只是为了应付检查，没有意识到自己应承担的法律责任。新的《医疗事故处理条例》出台后，护理病历成为医疗纠纷中的具有法律效应的重要文件，患者有权复印相关的各项护理记录。【2】每一项缺陷都具有潜在的法律问题，为处理纠纷时带来举证不利。
（2）个别护士对护理病历填写不认真不及时，没有一个严谨的工作作风和工作习惯。常常以病人多工作繁忙为由不重视护理病历书写。没有对这些不准确、不完整的记录极易引起医疗纠纷或事故引起重视。
（3）护理病历是一个集体创作的产物，体现了医疗护理质量和管理水平。护理记录与医生记录不一致，记录不准确、不完整。
（4）对护理病历质量不重视，未做到分级负责、层层把关。护士长、上级护士对下级护士的护理病历书写检查、督促不及时。
4 对策
（1）强化法律意识，转变观念 组织护理人员学习，使其从思想上认识到护理病历在医疗事故处理中的重要作用。增强法律意识和自我保护能力，提高护士对护理病历重要性的认识。
（2）加强护理病历书写培训及管理 护理病历的书写是护理人员的基本功之一，可以反映出护理人员的业务水平【3】因此针对存在的缺陷，对护理人员反复进行护理病历书写规范的培训，特别是新工作护士上岗前进行护理病历规范化教育，从开始工作就养成严谨的工作作风和良好的工作习惯。
（3）由护理部、护士长、质控护士组成三级护理质量监控体系。病历出科前，质控护士严把质量关，对有缺陷的病历返回给责任组或责任人，责令其整改并告知其存在的缺陷；将存在的缺陷收集，集中发送到科室微信群，供大家学习，引以为戒。对于屡次出现同样的问题，上报护士长，予以护理质量考核。护士长不定期抽查护理病历，发现缺陷，对相关责任组或责任人进行护理质量考核。护理部护理病历质控组每月下科室进行护理病历质控，发现问题，每月护理简报上通报，对科室进行护理质量考核。这样层层把关，减少和杜绝护理病历缺陷。
（4）严格落实各项规章制度，建立健全奖惩制度，明确每人的职责，将问题落实到人头，督促整改。
（5）强化责任心，鼓励护理人员爱岗敬业，培养优良的职业素质。
参考文献
【1】卞琳琳 刘芳.终末护理病历质控的评价与分析[J].现代护理,2006,12(12):12213.[2]
【2】鲁桂鸣.专项小组在电子护理病历质控中的管理作用［J］.护理学杂志，2010,6（25），47
【3】包元梅.提高护理文件书写质量要做到“四性”［J］，中国病案2005,6（3:19-19）
论文作者:申庆
论文发表刊物:《中国医学人文》2017年第10期
论文发表时间:2017/12/27
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