常德市第一人民医院 湖南常德 415000
摘要：目的 探讨血液透析患者动静脉内瘘阻塞原因及护理干预措施。方法 回顾性分析我院收治的100例使用内瘘进行维持性血液透析患者病例资料。结果 100例血液透析患者中发生血管内瘘阻塞12例，其中低血压5例，占比41.7%，其次为内瘘护理不佳2例（16.7%），穿刺处理不当2例（16.7%），血液粘稠度高、内瘘感染及内瘘未成熟使用各1例，分别占比8.3%。结论 临床低血压、穿刺处理及内瘘护理不当、血液粘稠度高、内瘘感染及内瘘未成熟使用等均会造成血液透析中内瘘堵塞的发生，临床中有效监测并控制低血压、提高护理人员穿刺技术及护理水平、积极对症治疗原发病、患者健康宣教等护理干预措施均可有效预防并降低血液透析中内瘘堵塞的发生，对于临床延长内瘘使用期限具有重要意义。
关键词：血液透析；动静脉内瘘阻塞；内瘘护理；护理干预
[Abstract] objective to investigate the causes of obstruction of arteriovenous fistula in hemodialysis patients and nursing intervention measures. Methods a retrospective analysis of 100 patients with internal fistula for maintenance hemodialysis was analyzed retrospectively. Results of 100 cases of hemodialysis patients with intravascular fistula obstruction 12 cases，of which 5 cases of hypotension，accounted for 41.7%，followed by poor internal fistula care in 2 cases（16.7%），improper puncture in 2 cases（16.7%），high blood viscosity，internal fistula infection，and internal fistula immature use each 1 case，respectively accounted for 8.3%. Conclusion clinical hypotension，piercing process and internal fistula improper care，high blood viscosity and internal fistula infection，and internal fistula and immature use etc all can block the internal fistula in hemodialysis，clinical effective monitoring and control of low blood pressure，improve the level of nursing staff puncture technique and nursing，active in patients with symptomatic treatment of the primary disease，nursing intervention of health education can effectively prevent and reduce the occurrence of internal fistula in hemodialysis jams，is of great significance for clinical extend inside fistula using period.
[Keywords] hemodialysis；Obstruction of arteriovenous fistula；Internal fistula care；Nursing intervention
动静脉内瘘是将前臂近手腕动脉与相邻静脉进行缝合使之血管吻合的一种小手术，临床多用于血液透析治疗，因其具有安全性高、血流量充分、感染机会少、使用年限长、易于穿刺等特点被认为是血液透析患者最佳血管通路方式[1]。但临床中常因各种原因如患者原发病、身体状况及个体血管差异、临床内瘘护理质量差异等因素而造成动静脉内瘘堵塞。为了更好的延长内瘘使用寿命，本文对临床100例使用内瘘进行血液透析患者病例资料进行了回顾性分析，具体报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析我院收治的100例使用内瘘进行维持性血液透析患者病例资料，其中男46例，女54例；年龄26~72岁，平均年龄（45.6±6.8）岁；透析时间（10~156）个月；原发病：高血压肾损害33例，糖尿病肾病20例，多囊肾炎15例，慢性肾小球肾炎23例，肾病综合征9例；内瘘使用时间1~70个月，平均（25.6±20.3）个月。
1.2方法及标准
所有患者内瘘均采用钝针扣眼穿刺技术进行定点穿刺，并采用德国费森尤斯透析机和透析仪进行临床透析治疗，血流量设置0.2~0.25L/min。
临床内瘘堵塞判定标准[2]：触摸瘘侧无搏动、震颤或减弱；内瘘血管僵硬死绳索状，易滑动难固定；听诊无血管杂音；内瘘口红肿且触碰痛感明显；透析时血流量明显下降甚至消失；彩色多普勒超声检查显示内瘘动脉的舒张期血流频谱减弱甚至消失。
1.3统计学处理
应用SPSS19.0版软件对本次研究数据进行统计分析，计数资料采用X2检验，均数±标准差（ 士S）表示计量数据，采用t检验，以P<0.05为具有统计学意义。
2结果
100例血液透析患者中发生内瘘堵塞12例（12%），其中男7例，女2例，年龄28~70岁，慢性肾小球肾炎3例，高血压肾损害2例，糖尿病肾病6例，多囊肾炎1例。对内瘘堵塞原因进行临床资料分析统计显示：内瘘堵塞原因为透析中低血压5例，占比41.7%，其次为内瘘护理不佳2例（16.7%），穿刺处理不当2例（16.7%），血液粘稠度高、内瘘感染及内瘘未成熟使用各1例，分别占比8.3%。具体见表1。
表1 不同原因内瘘堵塞发生率比较（n，%）
3讨论
3.1 内瘘堵塞原因分析
①患者透析中低血压情况，会造成内瘘口血流速降低，但透析时固定的血流速会对内瘘口进行反复抽动，极易造成患者血管壁损伤，另一方面，较低的血流量及血流速会在内瘘处形成血栓情况，因此患者低血压情况已经成为透析过程中内瘘血栓形成的相对高危险因素之一[3]。②部分医护人员由于穿刺技术不过关造成穿刺失败后多次反复穿刺，易造成患者血管内膜损伤和增生，进而会聚集血小板形成纤维增生后造成内瘘口狭窄继而形成血栓；同时护理人员拔针后若按压不当会引起穿刺部位红肿，情况严重者会造成血管硬化而形成血栓，堵塞内瘘，另透析结束后包扎过紧也会影响血流速度，时间过长造成内瘘堵塞发生。③由于部分患者对内瘘的护理意识不强，睡眠或无意识的瘘侧肢长时间受力或力度较大造成透析血流量下降，而护理人员在透析过程中未能及时发现并予以纠正，长时间影响后形成血栓继而导致内瘘堵塞。④临床中患者高龄、透析近期有输血经历或患者伴有高血脂、营养不良等情况，均会不同程度地造成患者血液粘稠度增加，高的血液粘稠度致使血流速下降继而引起内瘘狭窄或内瘘堵塞[4]。⑤内瘘局部发生感染会使患者血管内膜损伤而促使血管内膜移位及细胞增生，继而导致血管狭窄影响血流速度。⑥动静脉内瘘术后成熟一般需要1~2个月，刚成熟的内瘘壁较为薄脆，加之血流冲击较大，过早使用且多次穿刺极易造成血管壁损伤、破裂或皮下血肿，一定程度上延缓了内瘘的成熟，增加了成熟后内瘘堵塞的风险[5]。
3.2 临床护理干预
3.2.1监测并控制低血压
为了避免超滤量过多的设置，护理人员在透析前应严格测量患者体重，避免以询问的方式让患者口述，严格依据测量结果并按照患者干体重的5%内设置透析超滤量；对于服用降压药患者医嘱透析后医嘱服用，严禁透析前服用；合理控制饮食避免体重的过度增加；对于有低血压史或存在低血压风险的患者可口服盐酸米多君预防。透析过程中，护理人员应密切监测患者血压情况，原则上每0.5h/次。对于透析中出现的低血压症患者，护理人员应及时去枕，床头放低让患者平卧，立即停止超滤，补充高渗液体，同时将血流量设置在0，1L/min，透析液温度设置为35℃，期间密切观察患者瘘侧血管搏动及震颤情况，根据观察家结果及血压恢复情况逐步提高血流量的设置以恢复临床透析治疗。
3.2.2提高穿刺水平及护理
提高护理人员穿刺技术，对于血管较细或穿刺困难患者由经验丰富的护理人员进行操作以提高穿刺成功率。穿刺中避免定点穿刺，原则上各穿刺点间距保持在1cm左右且尽可能让每穿刺点保持7d以上的愈合时间，均等受力使得静脉血管得到了很好的保护，避免了内瘘堵塞的发生。透析结束后的拔针，护理人员应做到速度快，动作轻，压迫力度适中。对于60岁及以上高血压或糖尿病患者及新建内瘘尚未成熟患者，可由经验丰富的护理人员进行穿刺并建立体外循环，原则上建议采取静脉留置导管方式避免血管损伤。新内瘘患者要求护理人员主动代为压迫后给予绷带轻度包扎以避免发生皮下血肿情况而影响下一次的穿刺。
3.2.3 积极对症治疗原发病
对于高血糖或高血脂患者，应临床给予对症治疗并定期进行血色素、血细胞积压及血液粘滞度检测，对于检测中血液粘稠度偏高患者，可临床增加抗凝剂剂量，同时采用抗血小板聚集类药物以降低促红素的使用[6]；透析过程中严禁对患者进行输血治疗；医嘱患者生活中按时休息，适时锻炼，避免劳累，严禁烟酒，多食高纤维素食物，不食多糖、高脂类使用。
3.2.4 健康宣教
发放透析治疗手册，每次透析前进行常规宣教，提高患者内瘘护理意识，具体内容包括：①透析前不服用降压药物，瘘侧肢清洁干净；②透析中不使用瘘侧肢，做到不受力、不压迫，学会内瘘畅通自检方法，如自检发现内瘘部位红肿、胀痛、血管无搏动或震颤应及时通知医护人员；③透析后对瘘侧肢体进行常规热敷并使用喜辽妥药膏涂抹；透析后24h内不触水，注意保暖，术侧手臂抬高，生活中注意避免用力或受压，衣着宽松尤其是瘘侧衣袖，合理膳食控制体重，戒烟戒酒。
综上所述，临床低血压、穿刺处理及内瘘护理不当、血液粘稠度高、内瘘感染及内瘘未成熟使用等均会造成血液透析中内瘘堵塞的发生，临床中有效监测并控制低血压、提高护理人员穿刺技术及护理水平、积极对症治疗原发病、患者健康宣教等护理干预措施均可有效预防并降低血液透析中内瘘堵塞的发生，对于临床延长内瘘使用期限具有重要意义。
参考文献：
[1]陈丽. 血液透析患者动静脉内瘘阻塞原因及护理干预对策[J]. 中国血液净化，2013，12（10）：576-578.
[2]熊松，李慧群，张萍. 血液透析患者动静脉内瘘阻塞的常见原因及护理对策[J]. 中国保健营养，2016，26（27）：332-332.
[3]姚海娟. 血液透析患者动静脉内瘘闭塞原因分析及护理干预[J]. 医学信息，2016，29（27）：153-153.
[4]付晓荣，肖惠怡，郑福萍. 19例血液透析动静脉内瘘阻塞常见原因及护理对策[J]. 中国伤残医学，2014（5）：216-216.
[5]赵金霞. 血液透析患者自体动静脉内瘘堵塞的原因及护理体会[J]. 转化医学电子杂志，2015，2（9）：146-147.
[6]张秋玲. 血液透析患者动静脉内瘘护理心得[J]. 中国医药指南，2016，14（7）：252-253.
论文作者:卜敏
论文发表刊物:《中国误诊学杂志》2017年第12期
论文发表时间:2017/9/12
标签：患者论文; 血液论文; 低血压论文; 血管论文; 护理人员论文; 原因论文; 动静脉论文; 《中国误诊学杂志》2017年第12期论文;