大庆油田总医院 163001
摘要：目的 研究并探讨全直肠系膜切除术（TME）与传统直肠癌根治术（CRS）治疗直肠癌的各项指标，探讨TME手术的临床应用价值。方法比较分析97例TME手术与91例CRS手术治疗直肠癌患者的术后并发症发生率、环周切缘阳性率、肿瘤远端系膜阳性率、局部复发率、远处转移率等指标。结果TME组患者术后性功能障碍、膀胱功能障碍、环周切缘阳性、肿瘤远端系膜阳性、局部复发等指标低于CRS组，差异有统计学意义（P<0.05）。而术后吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、肠梗阻、远处转移等指标两组无明显差别。结论TME与CRS比较，治疗直肠癌安全可靠，能减少术后性功能障碍、膀胱功能障碍的发生率，减少术后局部复发率，值得临床推广应用。
关键词：直肠癌；全直肠系膜切除术；传统直肠癌根治术
[Abstract] Objective To investigate and evaluate the clinical value of total mesorectal excision（TME）and conventional rectal resection（CRS）for rectal cancer and to explore the clinical value of TME surgery. Methods the complications of 97 cases of TME and 91 cases of rectal carcinoma treated with CRS were analyzed. The positive rate of circumferential resection margin，the positive rate of the distal end of the tumor，local recurrence rate，distant metastasis rate and other indicators were analyzed. Results in group TME，the indexes of sexual dysfunction，bladder dysfunction，positive circumferential resection margin，tumor distal membrane positive and local recurrence were lower than those in group CRS，and the difference was statistically significant（P<0.05）. The postoperative anastomotic leakage，anastomotic bleeding，anastomotic stenosis，intestinal obstruction，distant metastasis and other indicators were not significantly different between the two groups. Conclusion compared with CRS，TME is safe and reliable for the treatment of rectal cancer. It can reduce the incidence of postoperative sexual dysfunction，bladder dysfunction，and reduce the local recurrence rate. It is worthy of clinical application.
Keywords rectal cancer；total mesorectal excision（TME）；radical resection of rectal cancer
全直肠系膜切除术（totalmesorectal excision，TME）自1982年由英国Heald［1］提出到现在已近30年，其临床效果已获得公认，并在我国各大医院不断普及，使直肠癌（特别是中下段癌）治疗效果得以提高，但不可忽视的是有不少医务人员仍按传统直肠癌根治术（CRS）的方式进行手术治疗。自2013年1月~2016年8月笔者所在科对188例直肠癌行全直肠系膜切除术（TME）与传统直肠癌根治术（CRS）进行比较，探讨TME较CRS治疗直肠癌的优越性。
1资料与方法
1.1一般资料自2013年1月~2016年8月笔者所在科对188例直肠癌分别行TME97例，CRS91例。所有患者均术前肠镜病理证实，术前CT检查均未见肝、肺等远处转移，局部肿瘤未侵犯骶骨、盆壁、周围器官，均为首次手术。除Ⅰ期患者，Ⅱ、Ⅲ期患者均术后常规化疗。经统计学处理，两组患者在性别、年龄、病理类型、分期、手术方式等方面差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
1.2.1TME组手术方法全麻，头低脚高截石位，下腹正中或旁正中切口进腹，从左侧游离乙状结肠，从右侧解剖出肠系膜下动、静脉并清扫其周围脂肪淋巴组织，找到并保护双侧输尿管，于左结肠动脉发出处下方切断结扎肠系膜下血管，距肿瘤上缘10 cm处切断肠管。在腹下神经前方剪开盆腔脏层筋膜，直视下用电刀在盆筋膜脏层与壁层之间锐性分离，进入骶前间隙，由后向前将脏层筋膜、直肠系膜及肠管（包括肿瘤在内）完整游离，保持脏层筋膜的完整性，分离侧韧带时靠近盆壁用电刀锐性分离，尽量避免钳夹结扎，避免损伤盆腔自主神经。直肠前方切开腹膜返折后沿Denovilliers筋膜前方用电刀锐性分离至前列腺平面，显露精囊腺并予保护，女性至直肠阴道隔底部。肿瘤远端至少5 cm直肠系膜必须完整切除，若肿瘤远端系膜距肛提肌不足5 cm，则需将肿瘤远端系膜切除至肛提肌表面，然后根据需距离肿瘤远端2~3 cm离断肠管的原则决定行Miles或Dixon术。
1.2.2CRS组手术方法行传统的直肠癌根治术。以钝性或钝性加锐性分离、大块结扎为主，术中出血偏多，解剖层次不清，实际是在系膜内进行分离，肿瘤远端系膜也切除不足。
1.3病理观察指标
1.3.1直肠癌环周切缘（circumferential resection margin CRM）：指将整个直肠肿物和直肠系膜沿冠状位连续切片，观察其整个周边切缘是否有肿瘤侵犯，是评价手术效果的重要指标［2］。
1.3.2肿瘤远端系膜TME强调环绕剥离直肠系膜，肿瘤远端直肠系膜切除应不少于5 cm，是评价手术效果的重要指标［3］。
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1.3.3清扫区域淋巴结总数最少要求检出12枚淋巴结以满足分期需要。
1.4统计学处理采用SPSS 13.0 for windows软件对数据进行处理。计量资料采用t检验，计数资料采 用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后并发症比较两组患者术后均安全度过，无术后死亡。并发症中吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、肠梗阻，经统计学处理，两组差异无统计学意义（P>0.05）；而膀胱功能障碍、性功能障碍，经统计学处理为两组差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组患者随访观察及病理指标比较两组患者均随访2年以上，TME组失访2例，CRS组失访3例。局部复发、环周切缘阳性、肿瘤远端系膜阳性，经统计学处理，两组差异有统计学意义（P<0.05）；肝、肺转移经统计学处理，两组差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
直肠全系膜切除术（TME）是1982年由英国学者Heald提出，它不是一种新的手术方式，而是在直肠癌根治术中要遵循的一种原则和采用的一种技术［1，2］。强调完整切除盆筋膜脏层包绕的直肠及其周围淋巴、脂肪、血管，保持盆筋膜脏层的完整性，切除的直肠系膜超过肿瘤下缘5 cm或达肛提肌平面，直视下锐性分离，控制出血，保持术野清晰，避免盆腔自主神经损伤。
膀胱排尿和性功能主要由盆腔自主神经控制，此神经位于盆腔壁层筋膜内，由腹下神经和骨盆内脏神经组成，并与直肠中血管、骶神经、纤维脂肪组织等组成侧韧带［4，5］。传统直肠癌根治术采用钝性分离、大块结扎方法，牵拉侧韧带明显，术中出血多，术野不清，术中易造成神经被结扎、切断，术后性功能和膀胱排尿功能障碍发生率高，严重影响了患者术后生活质量。而TME术采用直视下电刀在盆筋膜脏、壁层之间锐性分离，保持术野无血状态及良好的解剖层次，避免损伤盆筋膜脏、壁层，术中易辨认神经，处理侧韧带时不进行钳夹及过度牵拉，能做到最大限度的减少对神经的损伤，极大减少了术后性功能和膀胱排尿功能障碍发生率。本次研究发现TME组术后性功能和膀胱排尿功能障碍发生率分别为8.24%、6.18%，而CRS组分别为30.76%、39.56%，两组对比经统计学处理比较差异有统计学意义（P<0.05）。而在吻合口瘘、吻合口出血、吻合口狭窄、肠梗阻等其他并发症发生率，经统计学处理差异无统计学意义（P>0.05）。说明TME术与CRS对比，手术安全性无明显差别，但TME手术能明显减少患者术后性功能和膀胱排尿功能障碍发生率，改善了患者术后生活质量。
解剖学上认为直肠侧后方周围脂肪结缔组织与盆壁之间存在直肠周围间隙，分别被盆腔脏层、壁层筋膜覆盖，两层之间为网状疏松组织，壁层内包括髂血管、生殖管道、盆腔自主神经，而脏层筋膜内包括围绕直肠周围的“脂肪瘤”样的脂肪组织、血管、淋巴管，即所谓的直肠系膜，TME要求切除脏层筋膜内的全部组织，并清晰保留壁层筋膜内的组织。Heald研究发现肿瘤沿肠壁向远端扩散一般不超过2 cm，而即使肿瘤尚未侵入淋巴结时直肠系膜内常已有癌细胞巢存在，且这种癌巢在脏层系膜内最远可距原发灶下方达4 cm［1~5］。TME手术用电刀在直视下锐性分离，保持术中术野无血状态，术野及解剖层次清晰，能完整切除直肠脏层筋膜所包绕的直肠系膜，将可能存在于直肠系膜内的转移灶完整切除，术后病理表现为环周切缘阳性率低。而CRS手术实际上是在直肠系膜内分离，势必造成脏层筋膜破损，直肠系膜切除不彻底，导致可能存在于直肠系膜内的转移灶种植、残留，术后病理表现为环周切缘阳性率高。本次研究发现TME组环周切缘阳性率6.18%，CRS组为16.48%，经统计学处理，差异有统计学意义（P<0.05）。TME强调切除距肿瘤下缘至少5 cm的系膜，而CRS往往只注意到肿瘤远端肠管切除的距离而肿瘤远端系膜切除距离不足，易造成肿瘤远端系膜癌残留，表现为肿瘤远端系膜阳性率高，本次研究发现TME组肿瘤远端系膜阳性率2.06%，CRS组为9.89%，两组经统计学处理，差异有统计学意义（P<0.05）。目前临床上发现的直肠癌术后局部复发多为直肠周围盆腔内复发而吻合口癌复发较少［4，5］，这往往与按CRS方式手术造成环周切缘及肿瘤远端系膜阳性率高，肿瘤残留、切除不彻底，导致术后局部复发率高相关，而TME手术后环周切缘及肿瘤远端系膜阳性率低，术后局部复发率较低，本次研究发现TME组术后局部复发率为3.09%，CRS组为13.18%，两组经统计学处理，差异有统计学意义（P<0.05）。
术后肝、肺等远处转移率两组对比差别不明显。手术方式是否为保肛手术两组差别不明显。笔者认为肿瘤远处转移发生，与局部切除是否彻底、肿瘤分期、病理类型、生物学特性等较多因素有关，TME术完整切除直肠系膜较CRS术在系膜内分离能清扫更多直肠系膜内淋巴结，能否行保肛手术主要与肿瘤距肛门距离有关，无论腹会阴联合切除术或前切除术均应遵循TME原则［6］。
综上所述，笔者认为全直肠系膜切除术治疗直肠癌，较按传统直肠癌根治术治疗能明显降低环周切缘及肿瘤远端系膜阳性率，明显降低术后局部复发率，明显降低术后性功能及膀胱排尿功能障碍发生率，临床应用价值高，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]Heald RJ.Total mesorectal excision in optimal surgery for rectal cancer：a Scandinavian consensus［J］.Br J Surg，1995，82（10）：1297-1299.
[2]Wibe A，Moller B，Norstein J，et al.A national strategic change in treatment policy for rectal cancer-implementation of total mesorectal excision as routine treatment in Norway.A national audit［J］.Dis colon Rectum，2002，45：857-866.
[3]Lopez-Kostner F，Lavery IC，Hool GR，et al.Total mesorectal excision is not necessary for cancers of the upper rectum［J］.Surgery，1998，124（4）：612-617.
[4]汪建平，詹文华.胃肠外科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2005.
[5]严仲瑜.消化道肿瘤外科学［M］.北京：北京大学医学出版社，2003.
[6]滕人正.七氟烷复合瑞芬太尼麻醉用于腹腔镜下直肠癌根治术效果观察［J］.中国医学创新，2010，7（3）：37-38.
论文作者:于洪亮
论文发表刊物:《健康世界》2017年16期
论文发表时间:2017/10/18
标签：肠系膜论文; 直肠癌论文; 肿瘤论文; 统计学论文; 术后论文; 远端论文; 直肠论文; 《健康世界》2017年16期论文;