对医疗保险中道德风险及其约束机制的探讨，本文主要内容关键词为：医疗保险论文,约束机制论文,道德风险论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
医疗保险是国家和社会为社会成员提供的用于患病、受伤、年老的治疗费用、服务和帮助的一种社会保险制度。它是由国家立法强制实行的非赢利的社会事业，其关系到人们的健康、人力资本的再生产、社会经济的发展和民族的繁荣昌盛，是我国社会保障制度中重要的一环，对社会的长治久安、人民的生活幸福有着不可估量的作用。但是近些年来随着医疗费用支出的突飞猛进，我国医疗保险事业举步维艰，落入了进退维谷的境地。因此，控制医疗支出的增长成了发展医疗保险事业中的头等大事。然而，由于道德风险的存在，使得对医疗支出的控制变得非常的复杂。
一、对医疗保险中道德风险的分析
道德风险(moral hazard)是指人们在从事经济活动时，为了最大限度地增进自身效用，所做出的不利于他人的行动。其来源于保险行业，近年来，作为微观经济分析的一个比较重要的概念，已被引申到经济生活的许多领域。道德风险已与道德本身没什么关系，主要是泛指在市场交易中，一方因难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。在保险领域，道德风险是指被保险人因保险的存在而做出的不利于保险人的行为。
道德风险对医疗保险市场的影响比别的领域都要严重。这是因为普通的市场只有买、卖双方，而医疗保险市场却很特殊，存在着三方：被保险人、保险人和医疗服务提供者。在这三方中，真正支付费用的不是享受医疗服务的患者（被保险人），也不是医疗服务提供者，而是第三方：保险人。由于医疗保险所发生的医疗费用是由第三方付费的，所以，道德风险问题也就比其他各种保险市场要严重得多。
由于道德风险在医疗保险中广泛存在，它难以避免会造成一些福利损失。Martin Feldstein对道德风险所造成的福利损失进行了研究，他指出，因道德风险而造成的医疗费用支出增加包括：已经购买的服务部分因个人自付部分减少而增加的服务量；已经购买的服务部分价格的上升；纯粹因保险覆盖而消费的服务量和价格增加；纯粹因保险覆盖使购买的服务质量提高部分，包括昂贵的、技术密集型服务。
具体来说，在医疗保险中，道德风险主要来自于两个方面：被保险人和医疗服务提供者（如医院和医生）。
（一）来自于被保险人方面的道德风险：
预防措施的减少。因为被保险人有了医疗保险后，其日常行为的改变会造成对医疗需求的增加。例如：在其有了医疗保险后，可能会较以往更少的参加体育活动，或者会参加以前不敢参加的危险活动如滑雪等。马尔萨斯早在其《人口原理》中就指出：“如果一个男人想自己病了、死了，妻子、儿女可以靠社区救济为生，那他禁不住要到酒馆里去喝酒。但如果他知道发生这种意外后，妻子、儿女将饿死，或沿街乞讨，那他再那样乱花钱时就会有所犹豫了。”在我国，“小病大看，小病大养”的现象经常出现，有的是“一人参保，全家受益”，吃不了的药扔进垃圾桶里的情形随处可见。前几年，有些个体户公然在城市街头收购吃剩的药品，然后到农村去贩卖。据卫生部门估计，各种形式的医疗浪费占全部医疗费用支出的20%左右，按1998年780.7亿元的支出水平概算，当年浪费达160亿元，相当惊人。
（二）来自医疗服务提供者方面的道德风险有：
1.供应者制造需求。医疗行业具有极强的专业性，被人们称为“白色迷宫”，一般消费者对其知之甚少，医生（医疗服务提供者）所掌握的信息比消费者要多得多。在这种信息极不对称的情况下，是由医疗服务提供者而非消费者来决定所需医疗消费的数量和类型。正因为如此，一些医院为片面追求经济效益，故意开“大处方”，重复检查，给被保险人提供过高、过量的医疗服务。这些都极大增加了医疗费用的支出。
2.防卫性治疗。“成为一名医生意味着支持一位律师”是一句至理名言。医疗事故官司越来越多，如今，每一个病人不仅代表着对医疗的需要，还代表着可能的医疗事故官司，于是医生们倾向于采用防卫性治疗。就是说，医生为防止医疗事故的发生，而会向病人提供更多、更昂贵的测试和医疗程序。
3.医疗伦理。医疗伦理通过两种方式使医疗需求上升：首先，医生从伦理上应采用“最好的方法”为患者服务，这通常意味着对病人没有太大帮助的昂贵医疗程序的使用。其次，公众一般都有“应使生命尽可能得到延续”的观点，这似乎是对医生的这种医疗伦理的支持，使得作为稀缺资源的医疗行业难以像其他行业一样分配产品。
二、对道德风险约束机制的探讨
由于道德风险会带来部门利益和社会利益的损失，其实质是个人追求利益最大化和制度约束软化的矛盾所导致的一些不符合社会道德和法规的社会现象。所以加强对其的控制势在必行。道德风险来自于被保险人（患者）和医疗服务提供者，那么约束机制也应从这两方面入手来设计。
（一）构造医疗保险的需求约束机制
从我国医疗保险的实践和国外的经验来看，切实可行的是将医疗费用分成三个部分，由社保基金、企业和个人共同负担。
1.由个人负担一定比例的医疗支出。由个人负担一定比例的医疗费用是国际上一个比较通行的做法，从经济学上讲也是合理的，其是节约医疗资源的一个重要途径。考虑到我国目前职工的工资水平及承受能力，个人支付的比例门诊应为10%-20%，住院费为5%的幅度为宜。此外，对于一些贵重药品，大型医疗器械的检查、治疗等都要规定一定的自付比例。
2.对住院患者采用限日超付的方法。这主要是为缩短患者住院时间而采取的措施，如美国住院保险就规定正常保险待遇仅限60日（每日自付69.6美元），超过上述规定的其自付额就成倍的增加，直至完全自付。61日至90日为每日174美元，超过150日则完全自付，此举大大缩短了住院的时间。
3.重新确定由保险机构负责的统一病种目录、医疗手段和检验设备，将超过基本医疗以外的项目排除在外，或由病人承担累进的费用责任。不过，为了防止对病人利益的损害，仍然有必要将其纳入医疗保险的监察范围。
（二）构造医疗保险的供给约束机制
相对于需求约束来说，构造医疗保险的供给约束机制对控制医疗费用支出上涨作用更大。这主要是因为医疗费用的支出是与医疗行为相伴而生的，但是在医疗行为中，受益方（患者）是处于被动的状态，而医疗方则处于主动状态，医疗措施是否合理、有效，实际上也只有医疗方才清楚。因此，如果医疗方有了行之有效的约束机制，则可以说是从根本上实现了控制医疗费用的目标。
1.可以由医疗保险机构自己开设医院。采用此种方法可以彻底地转变医疗保险中存在的第三方付费的方式，从而有效地规避道德风险。当然，在当前条件还不满足的情况下，可以雇佣一定的医师，他们的工资由医疗保险机构支付。对于一些小病，由这些医师来治疗，他们治不好的，可由他们推荐到别的医师或医院去治疗。这样，也可在一定程度上减少医疗供给方的道德风险。
2.可在目前实行定点医疗模式的基础上进行一些创新。医疗费用的支付方式对医疗费用的控制有着重要的影响。医疗保险机构可以和医院合作，在掌握一定资料和数据的基础上，设计出适合当地情况的平均定额付费方式，这需要较高的医疗和保险技术进行测算。由于其规范和约束医疗机构的效果比较明显，所以现在已成为一种国际上比较流行的付费方式。它是将一些疾病和诊治手段，按风险的大小和平均所花的医疗费用等测算出标准的应支付费用，当被保险人患某种疾病（赔付额较高时），保险机构可以在进一步诊治前与医疗方达成协议，对患者按照基本定额标准应当支付多少钱，签订合同，支付医疗费，而以后治疗若超过这个定额则由医院自己承担。这一机制就迫使医院规范其医疗行为和程序，促进其提高医疗服务的质量。但是这一切都要建立在对医疗机构相当了解的基础之上的。
5.加强对定点医院的监控。对定点医院可以开展信誉评级，利用病员资源来调动各定点医院之间的竞争，以此来提高医疗保险效率。建立定期和不定期的检查制度，再配以有奖举报的措施，组织一批医疗系统以外的医疗专家对医疗单位报批的单据进行审核，如果发现其有违规行为，则对其进行必要的惩处，并在媒体上公布。从别国的经验来看，取消其定点医院的资格，对其影响是相当巨大的，这意味着此医院将丧失主要经济来源，甚至有的因此而无法生存下去，所以其震慑力还是很大的。
4.从法规制度上确定医疗保险机构与医疗服务提供方的权利和义务，明确医疗服务提供方的基本义务是必须对医疗保险的对象提供合理而且有效的医疗服务，而其权益是从医保机构和病人处获取相应的收益；而医疗保险机构则主要承担支付医疗费用的义务，同时享有制约医疗方行为的权益。这样，就可以在总体上借助外部力量对医疗方的行为进行控制。
当然，上述的每种机制都有其优缺点，单独使用可能效果不是很明显，如个人自付一定比例费用的付费方式，虽然会抑制一部分过度需求，但对供给方却不会形成任何约束，所以其就应该和约束供给的机制相结合，才会达到很好的效果。
从以上的论述中可以看出，要控制医疗费用的迅猛上涨，就必须规避医患双方的道德风险，建立起行之有效的道德风险的约束机制。只有这样，才能降低医疗成本，减少医疗费用，才会使医疗保险制度得以持续发展，也才会使人民能够过上健康、安定的生活。