魏玉莲 刘红 李倩 景雪冰 胡三凤
淄博市中心医院 山东 淄博 ２５５０００
【摘要】 目的 探讨全髋关节置换(THA)术后深静脉血栓形成(DVT)基于健康信念模式的健康教育在减少THA 后DVT发生的价值.方法 从２０１０年１月~２０１４年１月中选取行THA 手术的患者１２０例,按照随机数字表法分为实验组和对照组各６０例,对照组给予THA 术后常规护理干预:包括DVT 相关知识健康宣教、功能锻炼、物理预防、药物预防四项.实验组在对照组的基础上给予基于健康信念模式的术前健康教育.观察两组患者的干预前后DVT 基本知识评分、健康信念评分、术后功能锻炼开始时间及依从性、DVT相关症状发生情况、凝血功能、D－二聚体水平、蛋白S、蛋白C及超声检查结果.结果 干预后实验组患者的DVT基本知识评分和健康信念评分明显高于对照组.实验组平均术后功能锻炼开始时间为(０??６２±０??２４)天,对照组为(１??７６±０??７２)天,实验组明显早于对照组.实验组术后功能锻炼依从性优良率为９０??０％(５４/６０),对照组为５３??３％(３２/６０),实验组明显优于对照组.实验组肢体周径及体表温度、Homan 征及Neuhof征发生率明显低于对照组,血浆D－二聚体水平明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５).两组的蛋白C活性、蛋白S活性、凝血功能指标比较差异无统计学意义(P＞０??０５).干预后实验组超声检查发现１例(１??６７％)血流瘀滞,无DVT病例,对照组有７例(１１??６７％)血流瘀滞,３例(５??０％)DVT;两组均未发生肺栓塞,实验组血流瘀滞及DVT发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５).结论 基于健康信念模式的术前健康教育可有效的提高患者的依从性,可显著降低THA 术后DVT的发生风险. 【关键词】 全髋关节置换术;深静脉血栓;危险因素;健康信念模式;健康教育【Abstract】ObjectiveThevalueofpreoperativehealtheducationbasedonthehealthbeliefmodelinreducingtheincidencerateofDVTafterTHA?? Methods１２０caseswereselectedfromJan??２０１０－Jan??２０１４,whichweredividedintoexperimentgroupandcontrolgroup(both６０cases)randomly?? ThecontrolgroupwasgivenTHAroutinenursingintervention,includinghealtheducation,functionalexercise,physicalanddrugprevention??Theexperimentgroupwasgiventhepreoperativehealtheducationbasedonthehealthbeliefmodelexcepttheroutineinterventionofcontrolgroup?? DVTbasicknowledgescores,healthbelieflevelrating,postoperativefunctionexercisestarttimeandthetreatmentcompliance,theincidenceofDVTsymptoms,bloodcoagulationfunction,D－dimerlevel,proteinCandSandtheultrasonicexaminationofthetwogroupswereobservedbeforeandaftertheintervention??ResultsTheDVTbasicknowledgescoreandhealthbelieflevelratingoftheexperimentgroupafternursinginterventionweresignificantlyhigherthancontrolgroup??TheaveragepostoperativefunctionexerＧcisestarttimeofexperimentgroup(０??６２±０??２４d)wasobviouslyearlierthancontrolgroup(１??７６±０??７２d)??Thegoodrateofcomplianceofpostoperativefunctionexerciseinexperimentgroup(５４/６０,９０??０％)wasobviouslybetterthancontrolgroup(３２/６０,５３??３％)?? TheperimeterandsurfacetemperatureofthelowerlimbsandtheincidenceratesofHomansignandNeuhofsignandD－dimerlevelinexperimentgroupwassignificantlylowerthanthecontrolgroup(P＜０??０５)??
TheactivityofproteinCandproteinS,bloodcoagulationfunctionofthetwogroupshadnostatisticallysignificantdifference(P ＞ ０??０５)?? Onecasewasfoundbloodstasisofdeepveinthroghtultrasoundtestinexperimentgroup(１??６７％)butnoDVT??Sevencasesincontrolgroupwerefoundbloodstasis(１１??６７％)andthreecaseswerediagnosedDVT (５??０％)??Therewerenopulmonaryembolismfoundinbothgroups??TheincidenceratesofbloodstasisandDVTinexperimentgroupweresignificantlylowerthanthecontrolgroup(P ＞ ０??０５)??Conclusion:Preoperativehealtheducationbasedonthehealthbeliefmodelcanincreasethecompl【iKaenycewoofrdpsat】ientseffectively??ThenrehabilitationafterTHAwouldbeacceleratedandtheriskofDVTreduced?? Totalhiparthroplasty,Lowerextremity,Deepvenousthrombosis,Healthbeliefmodel,Healtheducation 【中图分类号】R３１８【文献标识码】A 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１４９９－０２
目前,全髋关节置换(THA)术后深静脉血栓形成(DVT)的预防措施中,健康教育是必要护理干预措施.健康教育发展有很多模式,但文献报道的都是口头上的说教,少有导致患者行为上的变化.其中基于健康信念模式健康宣教就是改变患者的健康行为,研究显示其干预效果缺乏可靠研究.现报告如下.１ 资料与方法
１??１ 研究对象 选取２０１０年１月到２０１４年１月在山东淄博某三级甲等医院行单侧THA的患者１２０例.纳入标准:(１)股骨颈骨折、粗隆间骨折、髋关节骨关节炎或股骨头缺血坏死,行单侧人工全髋关节置换术的患者;(２)所有患者均采取后外侧手术切口;(３)年龄＞１８岁;(４)自愿加入本研究,能够配合治疗及护理者.排除标准:(１)术前已经确诊DVT者;(２)严重心肺肝肾功能不全者;(３)恶性肿瘤及血液系统疾病者; １??２ 方法１??２??１ 实验分组 按照患者入院顺序对纳入的患者进行编号,采用随机数字表法将１２０例研究对象随机分为实验组和对照组,每组各６０例.为了避免研究样本沾染,实验组和对照组患者不在同一病房. 对照组:给予THA术后常规护理,预防血栓的方法参照２００９年发布的?中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南?,包括DVT相关知识健康宣教、功能锻炼、采用物理预防和药物预防(除禁忌症之外). 实验组:除了和对照组相同的护理干预外,特别实施由主管的责任护士主导的基于健康信念模式的术前健康教育.所有参与的责任护士统一进行健康信念模式的术前教育培训,以保证教育的效果.
１??２??２ 健康信念模式的术前干预方案 由每一患者的主管责任护士,在入院后收集患者的全部所需资料,了解患者的健康信念水平,重点评估有无发生DVT 的各种危险因素.同时向患者提供基于健康信念模式的健康教育,主要内容包括以下几个方面:①重点向患者讲解DVT的流行病学知识,配合图片,使患者更直接的认识到DVT的易感性和严重性;②向患者讲解术后早期活动、梯度加压弹力袜和间歇性充气加压装置及抗凝药物等措施预防DVT的有效性,使患者认识到健康行为对预防DVT的益处;③因人而异的分析个体健康问题和行为特征,让患者意识到通过自身的努力可以有效预防DVT 的发生;④向患者提供DVT预防相关知识的杂志、报纸、宣传册及影音视频;在病区内开展DVT预防的健康教育,为患者互相交流、鼓励提供一个平台;⑤对患者家属或陪护者进行DVT预防知识教育,利用他们促进患者接纳预防措施,强化健康教育知识对患者行为的影响. １??３ 观察指标
１??３??１ DVT相关知识掌握情况 自拟DVT基本知识调查表,调查两组患者术前和术后７d的DVT基本知识评分,主要包括DVT危险因素、危害、预防措施等１０个条目,“非常了解”为５分,“比较了解”为４分,“一般了解”为３分,“不了解”为２分,“非常不了解”为１分;总计分为１０~５０分,患者得分分越高表示对DVT相关知识的掌握情况越好.１??３??２ 健康信念评分 自拟下肢深静脉血栓(DVT)健康信念问卷,调查两组患者干预前后健康信念评分:主要评估项目包括:(１)疾病易感性;(２)疾病严重性;(３)健康行为的益处;(４)健康行为的障碍;(５)健康动力;(６)自我效能;非常不同意(１分)、不同意(２分)、无意见/不知道(３分)、同意(４分)、非常同意(５分);１??３??３ 术后功能锻炼开始时间和依从性 记录两组患者术后功能锻炼开始时间,对功能锻炼方案的依从性进行评价.优:自行完全按照术后功能锻炼方案进行锻炼的患者;良:自行完成术后功能锻炼方案中８０％以上项目者;可:在医护人员提醒或协助下完成术后功能锻炼方案中５０％~８０％项目者;差:在医护人员提醒或协助下完成术后功能锻炼方案中５０％以下项目者.１??３??４ DVT相关症状体征 术前至术后第７d每日上午观察DVT相关症状,包括:肿胀(通过测量健肢和患肢踝上５cm、髌下１０cm、髌上１５cm 肢体周径进行检测)、疼痛(采用VAS 评分评价)、皮温(采用皮温测量仪测量踝上５cm、髌下１０cm、髌上１５cm 的体表温度)、腓肠肌疼痛(Homan征)及腓肠肌压痛(Nenhof 征)的发生情况.
１??３??５ 血生化指标 检测术前及术后第７d血浆D－二聚体水平、凝血功能(APTT、PT、TT、FBI、国际标准化比值)、蛋白S、蛋白C.１??３??６ 彩色多普勒超声检查 术前至术后第７d,若患者发生DVT相关症状,怀疑有DVT形成时,采取彩色多普勒超声进行双下肢深静脉检查.DVT超声诊断标准为:(１)管腔内有实质性回声;(２)静脉管腔不能被压瘪;(３)管腔内血流信号充盈缺损;(４)血流频谱失去期相性改变. １??４ 统计学方法 采用SPSS１６??０版统计学软件进行处理,所有计量资料均以均数加减标准差表示,组间比较采用t检验,计数资料均以百分率表示,组间比较采用卡方检验,以P＜０??０５表示差异具有统计学意义. １??５ 研究的伦理考量 本研究获得本院医学伦理委员会批准,向所有研究对象解释说明本研究的目的、方法及可能存在的风险,自愿加入本研究,中途任何时候均可退出研究,所有纳入患者均签订知情同意书.
２ 结果２??１ 两组患者基线特征比较 实验组和对照组的性别、年龄、患侧、BMI、合并症、术前血液学指标检查、手术情况比较差异无统计学意义(P＞０??０５),具有可比性. ２??２ 干预前后两组的DVT基本知识评分 干预前两组患者的DVT基本知识评分比较差异无统计学意义(P＞０??０５).干预后两组患者的DVT基本知识评分均较干预前明显升高,实验组明显优于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５). 见表１. 表１ 干预前后两组的DVT基本知识评分
注:?表示与同组干预前比较P＜０??０５ ２??３ 两组健康信念评分比较干预前两组患者的健康信念评分比较差异无统计学意义(P＞０??０５).干预后两组患者的健康信念评分均较干预前明显升高,实验组明显优于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５).见表２. ２??４ 术后功能锻炼开始时间和依从性 实验组平均术后功能锻炼开始时间为(０??６２±０??２４)d,对照组为(１??７６±０??７２)d,实验组明显早于对照组,差异具有统计学意义(t＝２??４９２,P＜０??０５).实验组术后功能锻炼依从性优良率为９０??０％(５４/６０),对照组为５３??３％(３２/６０),实验组术后功能锻炼依从性明显优于对照组,差异具有统计学意义(X２＝４??０３９,P＜０??０５). ２??５ 两组患肢的肿胀程度比较:两组患者患肢髌上１５cm、髌下１０cm、踝上５cm 处肢体周径比较 手术前两组患肢髌上１５cm、髌下１０cm、踝上５cm 处肢体周径比较差异无统计学意义(P＞０??０５),手术后第１、２、３、４d实验组患肢髌上１５cm、髌下１０cm、踝上５cm 处肢体周径明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５);术后第５、６、７d两组患肢髌上１５cm、髌下１０cm、踝上５cm处肢体周径比较差异无统计学意义(P＞０??０５). ２??６ 两组患肢体表温度比较:两组患者患肢髌上１５cm、髌下１０cm、踝上５cm 处体表温度比较 手术前两组患者患肢髌上１５cm、髌下１０cm、踝上５cm 处体表温度比较差异无统计学意义(P＞０??０５),手术后第１、２、３、４d实验组患肢髌上１５cm、髌下１０cm、踝上５cm肢体体表温度明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５);术后第５、６、７d两组患肢髌上１５cm、髌下１０cm、踝上５cm肢体体表温度比较差异无统计学意义(P＞０??０５). ２??７ 两组Homan征及Neuhof征发生率比较 实验组Homan征及Neuhof征发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５),见表３. 表２ 两组健康信念评分比较
２??８ 两组实验室检查结果比较 术前两组的血浆D－二聚体水平、蛋白C活性、蛋白S活性、PT、TT、FIB、APTT及INR比较差异无统计学意义(P＞０??０５). 术后第７d两组的血浆D－二聚体水平均明显高于术前,实验组血浆血浆D－二聚体水平明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５).两组的蛋白C活性、蛋白S活性、APTT、PT、TT、FIB及INR水平比较差异无统计学意义(P＞０??０５). ２??９ 两组超声检查结果比较 术后实验组超声检查发现１例(１??６７％)股静脉血流瘀滞,无DVT病例.对照组有７例(１１??６７％)血流瘀滞,分别为３例股静脉,４ 例腘静脉;３例腘静脉(５??０％)DVT.两组均未发生肺栓塞.实验组血流瘀滞发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０??０５).
３ 讨论在临床上,研究发现预防措施的联合应用效果要优于单项预防措施[１].而本研究的结果显示,实施基于健康信念模式的健康教育在多个方面促进了患者对其他预防措施的实施,更有利于对THA术后DVT形成的预防. 健康教育是预防THA 术后DVT 形成的必要护理干预措施.本研究对THA患者实施基于健康信念模式的健康教育.从广义上讲,健康信念模式是一种运用社会心理学方法阐释健康相关行为的健康教育理论[２].健康信念模式的主要作用是解释各种社会心理因素对健康行为的影响,分析哪些因素可以影响患者的遵医行为,从而给予针对性干预.健康信念模式认为:患者应采取有益于健康的行为而戒除危害健康的行为,在采取有益于健康的行为、放弃危害健康的行为的实践中应遵循以下步骤:首先,让患者清醒的认识到危害健康行为的严重后果,使其感到害怕;然后,使患者坚信:只要放弃危害健康的行为、并采取有益于健康的行为会促进其康复,同时也必须使其清醒地认识到在行为转变过程中可能会遇到的困难,使其有心理准备;最后,给予充分的鼓励,使患者充满改变不良行为的信心.本研究结果显示干预前患者的DVT相关知识平均分为(２１??７４±３??２８)分,最低分为１６分,最高分为３２分,而此次问卷的满分为５０分,说明干预前患者的DVT疾病相关知识的掌握情况普遍不理想,提示临床护理人员应在THA术前加强患者的DVT疾病相关知识宣教,尤其加强对DVT危险因素、临床表现等知识的宣教,让患者充分认识到预防DVT的重要性.另外,本研究结果显示实验组干预后健康信念总评分(９７??３４±９??８８分)较干预前(６２??４６±６??２５ 分)明显升高,
并且患者感知疾病易感性和严重性、感知健康行为的益处和困难、自我效能等各个项目评分均较干预前明显改善,说明基于健康信念模式的健康教育可以提高患者健康信念方面,提高其接受有利于健康行为或戒除危害健康的行为的能力.Kim等[３]学者调查发现,在对DVT患者进行健康教育后患者的自我效能、健康信念、DVT疾病相关知识掌握情况及绝对卧床依从性均获得了较大提高[３].患者只有对DVT充分了解,才能充分认识到其易感性、危害性及采纳预防措施对预防DVT的重要性,从而促进其接纳DVT预防措施.THA术后早期功能锻炼可以促进下肢静脉回流,从而减轻血流瘀滞,可以预防术后DVT的发生.有研究发现,THA 术后活动越早,其预防DVT形成的效果越好[４].研究发现THA术后DVT大多数发生在术后早期.所以,应尽量鼓励并指导患者在THA术后的早期进行功能锻炼.本研究在术前采集患者的临床资料,综合考虑存在的发生DVT的危险因素,并针对存在的危险因素,与患者共同制定了详细的围手术期功能锻炼计划.术后当天给予被动锻炼,采取被动活动踝关节和下肢肌肉按摩的方式.术后第１d开始主动功能锻炼,主要以足踝关节活动和下肢肌肉等长收缩为主,在术后第２d开始膝关节屈曲练习,
第３d 开始直腿抬高练习,这样既可以有效的促进下肢静脉回流,又不会增加伤口裂开及关节脱位的风险.THA 术后早期功能锻炼的障碍主要与患者害怕疼痛有关[５－７],在临床护理过程中一定要加强疼痛护理,患者出现疼痛时,及时进行疼痛评分,并向管床大夫汇报并跟踪处理,降低患者的疼痛值,尽量做到无痛锻炼,但也要告知患者在锻炼的过程中出现一定的疼痛是正常的. 下肢DVT主要症状体征有疼痛、肿胀、皮温升高、腓肠肌疼痛阳性(Human 征阳性)、腓肠肌压痛阳性(Nenhof征阳性)等[８].本研究结果显示:两组患者术后患肢体表温度和肢体周径逐渐升高,在术后３d达到峰值后逐渐下降,术后７d 基本恢复至术前水平.研究结果显示实验组采用基于健康信念模式的健康教育的患者下降速度和程度均优于采用常规护理干预的患者,提示采用基于健康信念模式的健康教育有助于减轻THA术后下肢DVT的相关症状.
血浆D－二聚体是是体内高凝状态和纤溶亢进敏感的分子标志物,是目前DVT筛查最常用的检测指标[９].凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)、部分凝血酶原时间(APTT)及国际标准化比值(INR)是目前临床最常用的凝血功能检查指标[１１].蛋白C和蛋白S系统是体内调节血液凝固,防止血栓形成的天然抗凝系统[１２－１４].本研究检测两组患者术前和术后的凝血功能相关指标,结果显示术前两组的各项指标比较无差异.术后第７d两组的血浆D－二聚体水平虽均明显高术前,但实验组血浆血浆D－二聚体水平明显低于对照组, 说明基于健康信念模式的健康教育可能有助于减轻血液的高凝状态,从而降低DVT发生风险.本研究采用彩色超声多普勒检查下肢血管血流情况,结果发现: 术后实验组有１ 例患者(１??６７％)血流瘀滞,无DVT 病例,对照组有７ 例(１１??６７％)血流瘀滞,３例(５??０％)DVT;两组均未发生肺栓塞,实验组血流瘀滞发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义,说明基于健康信念模式的健康教育有助于降低DVT发生风险. 本研究的健康教育的要点是从疾病的易感性、严重性、健康行为的益处和困难等方面,根据患者的年龄、文化程度及接受健康教育的能力等具体情况,有针对性有计划的对患者开展健康教育,使患者能够自愿戒除有害健康的行为,采纳有益于健康的行为[１５－１８].
另外,本研究采取多元化的教育方式满足不同患者的知识需求,并在实施健康教育的过程中使用通俗易懂的语言,借助直观的图片说明使患者更容易接受.另外,我们在病区内开展DVT预防知识交流活动,为患者相互交流、相互鼓励提供平台,以巩固强化健康教育的效果.本研究结果显示,在采取了基于健康信念模式的健康教育后,患者对DVT基本知识的掌握情况及健康信念评分均明显改善,其结果是使患者自行放弃不利于DVT预防的有害行为,转而自愿接受并实施有益于预防DVT的行为,这可能是本研究获得良好预防效果的根本原因.
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论文作者:魏玉莲 刘红 李倩 景雪冰 胡三凤
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/14
标签：患者论文; 术后论文; 实验组论文; 健康论文; 两组论文; 统计学论文; 信念论文; 《中国综合临床》2015年12月供稿论文;