【摘要】 李梓榕教授从事中医临床30余年，善于辨证论治各种疑难杂症，经验丰富，见解独特。临床治疗失眠效果显著，李教授认为失眠初期基本病机为营卫不和，方用桂枝汤加减，久治不愈则变为气血失调，瘀血内生，采用血府逐瘀汤加减。本文对李教授治疗失眠的经验进行分析探讨，以资共享。
【关键词】 失眠；营卫不和；瘀血内生；治于变前
【中图分类号】R277.7 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）25-0368-02
1.对失眠的认识
1.1 定义
失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间和深度的不足，轻者入睡困难，或时寐时醒，醒后不能再寐，重者彻夜不眠。《灵枢?口问》云：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”中医学认为睡眠是人体内阳潜于阴，阴纳入阳，二者相互作用的结果。失眠，中医又称不寐。
1.2 初期病因病机
失眠一证多属饮食不节、情志失常、劳逸失调及病后体虚所致的阴阳失调，气血失和，心神不安。《灵枢?营卫生会篇》载：“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，荣卫之行，不失其常，故昼精而夜瞑。老者之气血衰，其肌肉枯，气道渡，五藏之气相搏，其营气衰少而卫气内代，故昼不精，夜不瞑。”明确指出，人之睡眠是因于夜半而阳入于阴，营卫相会才能入睡。少年之人睡眠正常是因为其身体强健，营卫循行正常而能使阴阳于恰当的时机相会，而老年人则营气衰少而营卫不能顺利相会故“昼不精而夜不寐”。《诸病源候论》亦述：“荣卫未和……卫气独行于阳，不入于阴，故不得眠。”[1]故而言营卫不和是失眠的主要病机。
1.3 久治不愈则成变证
失眠拖延日久或久治不愈，失治误治，形成顽固性失眠，则多由瘀血所致。血属阴，阴主静，静而能守，方能运行于五脏六腑，滋养全身。正如《医林绳墨》所云：“血乱而神明失常也。”[2]营卫不和，气血津液循环不畅，气血失调，瘀血内生，阻于脉络，内扰神明，阳不入阴，神不守舍。清代著名医家叶桂有言“久病入络”，由于久病，脉络瘀阻，络中之血亦随之而瘀，因病致瘀，进一步加重病情。“瘀血不去，新血不生”，瘀血阻碍气、血、精、津之化生，使其不得滋养心神亦可导致失眠。气血失调，瘀血内生而使人体阴血不能摄纳阳气，滋养心神，则心神不安，入眠不易，梦中惊魇，彻夜无寐。
2.治法治则
2.1 初期调和营卫
明代医家李中梓所著《医宗必读?不得眠》中记载：“经曰卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阴蹻盛；不得入于阴，则阴气虚，故目不暝也。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆”[3]所以阳气不得潜于阴，即可导致失眠。睡眠是《黄帝内经》从营卫不和认识疾病的直接例证，所以从营卫不和来治疗失眠多获良效。桂枝汤是调和营卫的代表方，方中桂枝通阳，用芍药敛阴补阴，生姜助桂枝通阳，大枣助芍药养阴血，生姜、大枣并调胃气以使气血生化有源，五药相合达调和营卫之功。并常加龙骨、牡蛎以滋阴潜阳分而达“阳入于阴”之效。
2.2 变证理气活血
顽固难愈之失眠，以气血失调，瘀血内伤为机要，其或为失眠之成因，或为失眠持续之因。李教授治疗顽固性失眠，每每投以血府逐瘀汤，收效甚佳，然而细心检查患者，有明显瘀血之征者绝少。问其原由，答曰：治于变前。
笔者对此粗浅认知为：当熟知疾病的发展及变化规律时，治疗应于变证之前，含有见微知著，防微杜渐，先安未受邪之地，护于未然之意。所谓“前”，只是相对而已，其实在治之时，“变”已发生，其病机已经存在，只是隐于内而尚未显于外为四诊所获。临证治疗顽固性失眠时，不必待气滞血瘀之征明显，皆可以理气活血法达到安神入眠之效。
血府逐瘀汤首见于清代医家王清任所著的《医林改错》，提出：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”[4]血府逐瘀汤为四物汤合四逆散，再加桃仁、红花、牛膝、桔梗而构成。全方升降同调，气血同治，活血与养血并重，共奏理气活血，通络宁神之效。气血畅行，则新血生，而阴血足，邪去则正自安，阴阳顺调，潜纳得宜，心神涵养，自得安眠。
3.典型病例
3.1 谭某某，女，42岁，主诉失眠半月余，于2015年5月3日初诊，患者半月前出现入睡困难，多梦，伴烦热，汗多，体瘦肤白，纳可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细弱。证属营卫不和，阳不潜阴。治以调和营卫。方用桂枝汤加减。处方：桂枝15g 白芍15g 大枣9g 生姜9g 生甘草3g 煅龙骨15g 煅牡蛎 15g 6剂，水煎服。5月10日复诊，失眠明显好转，仍睡觉较浅，脉弦细，前方去龙骨、牡蛎，加柴胡10g 4剂，水煎服。随访服3剂则愈。
按：本证为营卫不和之失眠，阳不潜阴则入睡困难，多梦，卫气不足，营阴外泄，故见汗多，阴血虚则烦热，脉细弱。桂枝汤化气调阴阳，辅以龙骨、牡蛎以安肾宁心。初诊后患者失眠明显好转，脉弦细，多为肝气失于疏泄，故去龙骨牡蛎，加柴胡疏肝升阳。
3.2 张某某，男，39岁，主诉失眠三年余，于2015年8月21日初诊，患者近两年入睡困难，不得眠时手足烦热，心头焦躁，入睡后易惊醒，晨起咽干口燥，几经治疗未见明显好转，平素体健，精神尚好，纳可，大便干，小便调，舌淡红，苔白，脉弦。证属气滞血瘀，郁热扰心。治以理气活血。方药血府逐瘀汤加减。处方：柴胡12g 当归12g 赤芍12g 生地12g 川芎9g 桃仁9g 红花9g 怀牛膝9g 桔梗9g 枳壳9g 炙甘草3g 6付，水煎服。随访服1剂后则觉烦躁稍减，3剂后已明显好转。
按：本证属于气滞血瘀之失眠，失眠日久，气血失调，久病入络，瘀血内生，郁热扰心，故见入睡困难，手足烦热，心头焦躁。患者虽明显无血瘀之征，但根据李教授治于病前的理论思想，使用血府逐瘀汤常能获得佳效。
【参考文献】
[1]巢元方．诸病源候论[M].黄作阵点校．第1版．沈阳市:辽宁科学技术出版社，1997．19.
[2]方隅．医林绳墨[M].第1版．北京：中医古籍出版社，2012．39.
[3]李中梓．医宗必读[M].邹高祈点校．第1版．北京：人民卫生出版社，1994．577.
[4]王清任．医林改错[M].穆俊霞，张文平校注．第1版．北京：中国医药科技出版社，2011．26-29.
论文作者:赵佩璇,尚静,王岷珉
论文发表刊物:《医药前沿》2016年9月第25期
论文发表时间:2016/9/9
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