射阳县人民医院骨科 江苏盐城 224300
摘要：目的：探讨外固定架结合负压封闭引流（vacuum sealing drainage，VSD）技术治疗Gustilo Ⅱ～Ⅲ型开放性胫骨骨折的临床疗效。方法：2012年1月至2015年6月，共收治Gustilo Ⅱ～Ⅲ型开放性胫骨骨折48例，随机分为负压封闭引流组（治疗组、25例）和传统换药组（对照组、23例），创面作不同的处理。结果：经过6～24个月的临床研究，两组患者在住院天数、更换敷料、骨折愈合时间上相比较，有统计学意义（P<0.05）。结论：与传统换药相比，外固定架结合负压封闭引流技术治疗Gustilo Ⅱ～Ⅲ型开放性胫骨骨折，具有住院时间短、并发症少、骨愈合快等优势。
关键词：胫骨；开放骨折；外固定架；负压封闭引流；修复
高能量暴力造成的胫骨严重开放性骨折，常呈粉碎性或存在骨缺失，合并严重的软组织破坏、神经、血管损伤。而清创是防止创面感染的关键，在清创后常存在不同程度的皮肤软组织缺损，因而软组织的早期保护和创面修复对于Gustilo Ⅱ～Ⅲ型开放性胫骨骨折尤为重要。2011年1月至2013年6月，我们共收治Gustilo Ⅱ～Ⅲ型开放性胫骨骨折48例，分别采用外固定架固定结合负压封闭引流（治疗组）或传统换药（对照组）进行治疗，并对两种方法的疗效进行了比较。
1临床资料
1.1一般资料
2012年1月至2015年6月，共收治Gustilo Ⅱ～Ⅲ型开放性胫骨骨折48例，其中男36例，女12例。年龄25～64岁，平均43.4岁。受伤原因：车祸伤39例，坠落伤5例，机器绞榨伤4例。Gustilo-Anderson 分型 ，其中Ⅱ型20例，Ⅲa型15例，Ⅲb型9例，Ⅲc型4例。29例患者接受VSD治疗，19例患者接受传统换药治疗，两组患者性别、年龄、身高、体重、病情无显著性差异（P﹥0.05）。
1.2病例选择
1.2.1诊断标准［2］（1）有外伤史，多为高能量损伤；（2）小腿疼痛、畸形、肿胀和短缩，有异常活动及骨擦感，同时合并有伤口﹥5cm的皮肤软组织损伤或伴有主要大血管的损伤；（3）小腿正侧位X线片可明确骨折的部位、类型、移位程度，由此可以分析其创伤机制、骨膜损伤的情况及移位趋势；
1.2.2 纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）年龄在18～70岁之间成年人，性别不限；（3）骨折为新鲜骨折；（4）分型为GustiloⅡ～Ⅲ型骨折；（5）胫骨骨折均采用单边外固定架方式固定；
1.3治疗方法
1.3.1一期处理
采用椎管内麻醉或全身麻醉。在气囊止血带下对创面行彻底的清创后，骨折均采用外固定架固定，对于严重粉碎性骨折及有骨缺损者，只要恢复肢体力线及长度，纠正成角或旋转畸形、对线良好，达功能复位即可而不强求解剖复位。依次修复断裂的肌腱、血管、神经，尽量利用肌肉或皮下组织覆盖骨折端、血管、肌腱、神经等重要组织［3］。创面的一期处理：（1）负压封闭引流组（治疗组）：依据清创后创面的面积和形状，选取VSD敷料（武汉维斯第医用科技有限公司）覆盖创面，行持续负压引流，维持负压压力在0.06～0.08Mpa之间。术后密切观察引流量、引流液的性质、是否有漏气、引流管是否通畅等。通常持续吸引治疗5～7天可拆除负压敷料。创面无水肿，肉芽组织生长良好，创面周边无渗出，即达到二期修复创面条件。否则更换VSD敷料后继续行负压封闭引流治疗。一般情况下更换1到2次即可达到创面二期修复所需条件。（2）传统换药组（对照组）：彻底清创后应用贴凡士林油纱覆盖创面，无菌纱布加压包扎。注意观察创面渗出情况，每日或隔日更换凡士林油纱和无菌纱布。如果创面有脓性分泌物，及时清创去除脓性分泌物及不健康的肉芽组织。待创面达到二期修复条件后行游离植皮或皮瓣转移修复。
根据细菌培养结果选用敏感抗生素治疗，对于创面污染严重者应加用抗厌氧菌药物如甲硝唑等。术后24小时内常规肌注破伤风抗毒素1500单位预防破伤风。
1.3.2 创面的二期修复 根据创面情况选择直接缝合、游离植皮、带蒂皮瓣、游离皮瓣或肌皮瓣等方法。
1.4 统计方法
采用SPSS13.0 统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用（ ）表示，计数资料采用百分比（%）表示，组间计量资料的比较采用独立样本的t检验，率的比较采用X 检验，P>0.05有统计学意义。
2 结 果
2.1 两种方法疗效观察
两组患者在二期创面修复时间及换药次数上相比较，经统计学处理，有显著性差异（P﹤0.05），治疗组二期创面修复时间及换药次数少于对照组（见表1）
2.2骨折愈合时间的比较
两组患者在骨折愈合时间上相比较，经统计学处理，有显著性差异（P＜0.05），治疗组骨折愈合时间较对照组缩短（见表2）。
2.3术后创面感染情况比较
两组患者在术后感染情况上相比较，经统计学处理，有显著性差异（P＜0.05），治疗组感染率低于对照组（见表3）。
注：X2=4.76，P＜0.05。
2.4住院时间比较
两组患者在住院时间上相比较，经统计学处理，有显著性差异（P＜0.05），治疗组住院时间短于对照组（见表6）。
3讨论
3.1 外固定架治疗严重开放性小腿骨折的优势
多数学者经过多年的临床研究认为，小腿严重开放性骨折，软组织广泛挫灭伤，骨折粉碎或合并有缺损时，采用骨外固定器固定为首选治疗措施。骨外固定架简便、创伤小、固定可靠，开放性骨折愈严重，愈能显示出其优越性。早期稳定骨折，维持了肢体的长度，创口内没有大块异物，对骨折愈合无明显干扰，减少了因手术对骨折端血运的进一步破坏。骨折固定后愈合的初期常采用静力加压固定，提高了固定的稳定性。待有骨痂生成后通过去除加压杆，使静力固定变为动力型固定，通过部分负重或肌肉的收缩产生轴向压力，骨折端轴向微动刺激，有利于骨痂的塑性改建，同时有效的降低或避免应力遮挡效应，符合骨折愈合的生物学和生物力学环境，有利于骨折的愈合[4]。
3.2负压封闭引流术治疗GustiloⅡ～Ⅲ型开放性胫骨骨折的优势
GustiloⅡ～Ⅲ型开放性胫骨骨折常合并严重的局部软组织碾挫与缺损，因一期清创无法完全确定组织损伤坏死的界限，故大多数学者主张一期清创后不封闭或有限封闭创面，因而创面的保护非常重要。传统方法换药采用碘伏或苯扎溴铵溶液消毒创面后覆盖凡士林油纱，再覆盖无菌纱布。根据创面的渗出情况每日换药或隔日换药，每次换药需要观察肉芽组织生长情况，及时清除坏死组织。治疗周期较长，创面由于渗出物不能及时引流而继发感染或有骨髓炎发生的可能。软组织修复时间相应延长，骨折端由于局部组织生长不良，血运差，易发生骨不连或骨延迟愈合。换药对创面的刺激也增加了患者的疼痛不适感。负压封闭引流（VSD）技术1992年由德国Fleischmann博士首创，通过十几年的基础研究和临床应用实践显示创面在持续负压作用下，增加了创面血流，促进了创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增值，促使毛细血管生成，改善了局部微循环。负压封闭引流技术使点状吸引转变为面状吸引，具有持续引流创面的渗出、坏死组织和细菌；生物半透膜的作用，有效的隔离了周围细菌的入侵，保持了创面清洁，有效控制了软组织创面感染；而且对于缩小创面、消除死腔、刺激肉芽组织生长、促进创面愈合和缩短二期修复时间等效果确切。目前研究VSD 技术促进创面愈合的作用机制为通过改善引流部位过剩的细胞间液来增强局部微循环动力；负压作用可刺激细胞有丝分裂，血管发生和生长因子分泌的综合作用。创面血运情况直接影响其愈合，其修复所需的营养物质和氧需经过血流运输到达创面，同时代谢产物也通过血流进行交换和运输。VSD具有扩张局部毛细血管作用，增加局部血流量，促使血管内皮细胞间的连接，恢复血管基膜完整的完整性，减少血管通透性，从而改善创面微循环，有利于创面愈合。持续负压状态下可促进创面毛细血管再生，改善了局部组织灌流和氧供，有利于各种修复细胞的增殖和功能的发挥，有利于创面的愈合。持续的负压状态有利于创面组织消肿。组织的水肿阻碍了细胞间的物质交换，影响了微循环血流状态，不利于组织灌注，导致创面缺血缺氧。创面及周围水肿状态减轻后局部微循环状态也得到了改善。促进了局部炎性介质如组胺、5-羟色胺、前列腺素及缓激肽等代谢。VSD技术使得创面渗出物得到了及时的引流，减少了坏死创面组织释放的各种阻碍创面愈合的酶类，保持了创面的清洁，同时负压状态抑制了大部分细菌的生长，有利于创面的修复。生物半透膜的“分子阀门”作用有效的阻挡了外来细菌的入侵，同时具有保湿作用，有利于创面的愈合。湿润环境使得表皮细胞在创口表面发生快速而无阻碍的迁移，促使自然产生的细胞因子及生长因子与靶细胞相互作用使得伤口收缩和再上皮化作用加强。同时能够加速血管再生、肉芽组织形成及加速坏死组织、纤维蛋白的降解，减轻疼痛所致的血管痉挛。创面密闭性的潮湿环境为宿主吞噬细胞发挥功能提供了有利条件，与传统干燥创面相比更易于免疫细胞的游走和渗入，有利于预防创面感染。创面经VSD负压吸引后发生形变，通过机械的牵拉作用促进其愈合。VSD负压覆料与创面之间存在剪切力，此机械应力具有调节内皮细胞形态、功能以及基因表达的作用，有利于诱导毛细血管的生成，促使血小板及内皮细胞产生血小板源性生长因子（platelet derived growth factor，PDGF），促使成纤维细胞、平滑肌细胞和单核细胞的增生和游走，并能促使胶质细胞增生。持续的负压状态使得细胞结构发生间断破坏，促使细胞内的第二信使物质释放，诱使修复细胞增殖，促进了创面的修复。持续负压引流作用降低了组织间压力，使伤口周围的氧分压下降，促使机体分泌纤溶蛋白激活物及其他酶的释放。伤口内发生纤维蛋白溶解，可增强胶原组织的生长，并创造出加快纤维蛋白溶解的环境，进行自溶性清创，促进修复细胞增殖，加速伤口愈合。
外固定架结合负压封闭治疗小腿严重开放性骨折，早期稳定骨折，减少了因手术对骨折端血运的进一步破坏，与传统换药相比，采用VSD技术使开放的软组织创面得到早期修复，减少并发症的发生，促进骨折愈合。
参考文献：
[1]王亦璁.主编.骨与关节损伤.第四版.北京：人民卫生出版社，2007，297-304.
[2]Baldwin C，Potter M，Clayton E，et al.Topical negative pressure stimulates endothelial migration and proliferation：a suggested mechanism for improved integration.Integra Ann Plast Surg，2009，62（1）：92-96.
[3]Andersen RC，Ursua VA，Valosen JM，et al.Damage control orthopaedics：an in-theater perspective.J Surg Orthop Adv，2010，19：13-17.
[4]侯力强，李建军，汪立平，等．封闭负压引流术治疗四肢创伤复杂创面的临床应用研究．中国现代医生，2011，49：104-105.
论文作者:王水
论文发表刊物:《健康世界》2015年29期供稿
论文发表时间:2016/4/14
标签：创面论文; 负压论文; 细胞论文; 胫骨论文; 组织论文; 软组织论文; 开放性论文; 《健康世界》2015年29期供稿论文;