王召华 项和平 安徽医科大学第二附属医院急诊外科 安徽 合肥 ２３００００
【摘要】 目的 观察阶梯式腹腔穿刺在急性重症胰腺炎治疗中的临床效果.方法 研究对象为接受阶梯式腹腔穿刺配合常规内科治疗２３例和接受传统手术治疗的１８例重症急性胰腺炎(SAP)患者,分别设为观察组和对照组,对两组治疗效果进行比较分析.结果 经治疗后,观察组主要症状和体征缓解时间、住院时间均短于对照组(P＜０．０５),中转手术率、腹水淀粉酶、APACHE－Ⅱ评分均低于对照组(P＜０．０５);观察组无一例发生与腹腔穿刺相关的并发症,住院期间无一例病死,对照组并发症发生率和病死率则分别为２２．２２％、１６．６７％,两组并发症发生率和病死率有统计学差异(P＜０．０５).结论 阶梯式腹腔穿刺治疗法操作简单,创伤轻微,用于治疗SAP能显著提高治疗效果,缩短住院时间,降低并发症发生率和病死率,具有较好的临床应用价值. 【关键词】 重症急性胰腺炎;腹腔穿刺;APACHE－Ⅱ评分【中图分类号】R６５７．５【文献标识码】B 【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－１２１５－０２
重症急性胰腺炎(SAP)的临床过程凶险,具有发病急、并发症多、病死率高的特点,严重威胁患者健康和生命安全[１－２].据相关数据统计,该病病死率高达２０％以上,以多脏器功能衰竭为主要原因[３].SAP早期可出现大量腹腔积液、胰腺胰周组织感染和坏死,这在SAP的发展中起着非常重要的作用,及时治疗非常重要.近年来,针对SAP的治疗手段逐渐由开放式坏死组织清除向阶梯式引流治疗过渡.目前,关于阶梯式治疗法研究较少.我院近两年尝试采用阶梯式腹腔穿刺治疗SAP患者,取得了较满意的效果,现报道如下.
１ 资料与方法
１．１ 一般资料 选取我院于２０１２年６月－２０１４年１２月收治的SAP患者共４１例,诊断和分级标准均符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的标准.排除有凝血功能障碍、严重肝肾功能衰竭和心功能不全者.其中男２６例,女１５例,年龄２１~７３岁,平均(４９．５±１０．７)岁,发病后６~２４h就医,原_______发病为急性液体积聚、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿等.根据治疗方法不同,将接受阶梯式腹腔穿刺配合常规内科治疗２３例SAP患者设为观察组,接受传统开放式手术治疗的１８例SAP患者设为对照组,两组在性别、年龄、发病时间、原发病类型等方面差异无统计学意义(P＞０．０５),具有可比性.
１．２ 治疗方法 两组患者均予以综合治疗,即禁食,胃肠减压,抑制消化液分泌,常规给予大黄导泻;给予氧疗,并快速补充血容量,纠正酸碱平衡失常;常规抗感染治疗,必要时机械通气、肠内营养支持等.在此基础上,对照组行传统开放式手术治疗.观察组采用阶梯式治疗法实施治疗,首先反复行B超或CT检查,当发现在胰周、腹腔、腹膜后有大量积液时,明确液体积聚部位与皮肤的距离、范围及其与邻近结构的关系,设计安全的穿刺路径;选择好穿刺点后,常规铺巾消毒,患者平卧,于穿刺点局麻,在B超或CT 定位引导下经皮腹膜后穿刺置管引流,以穿刺针负压进针回抽通畅,放置导丝,退出穿刺针,用皮肤扩展器扩张皮肤切口后,沿导管将导管置入积液位置,退出导丝,固定导管,外接负压引流袋持续负压引流,以利于后续微创腹膜后坏死组织清除;若以上无法实施,则经皮穿刺腹腔置管引流;穿刺过程中,多次扫描以保证穿刺路径准确,观察患者临床表现和影像学的变化;对于病情无明显改善患者,在视频辅助下进入微创腹膜后坏死组织清除步骤,将粗孔引流管置入坏死腔中,若以上步骤仍不可行,转为传统开腹手术. １．３ 观察指标 两组均测定腹水淀粉酶,统计APACHE－Ⅱ评分,计算主要症状和体征缓解时间、血恢复正常饮食时间、入ICU 住院时间、并发症发生率和术后病死率. １．４ 统计学处理 采用SPSS１９．０软件包进行统计学分析,计量资料以均数±标准差(X±s)表示,采用t检验,计数资料采用χ２ 检验,检验标准α＝０．０５.
２ 结果２．１ 两组康复情况比较 患者腹痛、腹胀、腹部压痛等主要症状和体征缓解时间、住院时间比对照组短,比较差异均具有统计学意义(P＜０．０５),而恢复正常饮食时间方面差异则无统计学意义(P＞０．０５).具体见表１.另外,观察组有２ 例因腹腔穿刺效果不好,转为手术治疗并获得治愈,中转手术率为６．０６％,明显低于对照组的２１．４３％,比较差异具有统计学意义(P＜０．０５).
２．３ 两组并发症发生率和病死率 观察组所有患者穿刺置管过程顺利,术后生命体征较快恢复平稳,均未出现与穿刺相关的并发症比如腹腔内出血、腹腔感染、气胸、血胸等,对照组术后出现继发腹腔感染４例(２２．２２％),观察组并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜０．０５).住院期间,观察组无一例病死,对照组３例因多器官功能衰竭抢救无效死亡,病死率为１６．６７％,两组病死率比较差异显著(P＜０．０５).
３ 讨论
急性胰腺炎是一种由多种病因导致的胰酶在胰腺内被激活之后所引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应,该病具有较高的并发症发生率和病死率,而SAP病情更为凶险.在急性期实施手术可能加重心肺功能负担,引起代谢紊乱,导致并发症和病死率进一步升高.SAP时,腹腔内有大量血性腹水,其不会自行吸收,可能会引胃肠损伤,影响胃肠动力,这也是造成腹腔内严重感染的关键因素.另外,大量腹水积聚,占据了腹腔内较多空间,可引起腹腔内压力升高,导致呼吸循环障碍,进而加重组织缺氧和炎症反应,因此,必须予以及时有效的处理[４].以往,临床上多通过手术腹腔灌洗、引流等方法来减少腹水中的毒性物质吸收.近年来,随着循证医学的发展,对于SAP的治疗,在理念和实践上都发生了巨大变化,其治疗手段逐渐由开放式坏死组织清除向阶梯式引流治疗过渡.阶梯式治疗法着力于控制感染源[５],首先对胰周感染性坏死灶行腹腔穿刺置管引流,途径包括影像学引导下经皮穿刺或消化内镜引导下经消化道穿刺,但一部分患者在置管引流后,病情无明显改善,因此后续进入在视频辅助下的微创腹膜后坏死组织清除步骤,在坏死腔内置入粗孔引流管,若仍不可行,则转为传统开放式手术.有学者对确诊为感染性坏死的８８急性胰腺炎患者采用开放式手术治疗４５例,阶梯式治疗法治疗４３例,结果显示,采用阶梯式治疗法治疗的患者术后腹腔感染、多脏器衰竭、切口疝、糖尿病发生率均明显低于开放式手术组,提示阶梯式治疗法治疗急性胰腺炎尤其是重症患者效果良好.本研究采用阶梯式治疗法治疗２３例SAP患者,与传统开放式手术治疗的对照组作对比,结果表明,经治疗后,观察组主要症状和体征缓解时间、住院时间均短于对照组(P＜０．０５),中转手术率、腹水淀粉酶、APACHE－Ⅱ评分均低于对照组(P＜０．０５);无一例发生与腹腔穿刺相关的并发症,住院期间无一例病死,对照组并发症发生率和病死率则分别为２２．２２％、１６．６７％,两组并发症发生率和病死率有统计学差异(P＜０．０５).综上所述,阶梯式腹腔穿刺治疗法操作简单,创伤轻微,用于治疗SAP能显著提高治疗效果,缩短住院时间,降低并发症发生率和病死率,具有较好的临床应用价值,值得推广应用.参考文献[１] 蔡传湘．腹腔穿刺置管引流在重症胰腺炎中的应用[J]．中外医疗,２０１５,(２０):３２－３４．[２] 龚园其,蓝海兵,齐协飞．早期血滤联合腹腔穿刺置管冲洗负吸治疗重症急性胰腺炎的临床观察[J]．实用中西医结合临床,２０１４,１４(３):８－９＋１５．[３] 雷衍军,王湘英,肖彦,等．床旁超声引导经皮腹腔穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎[J]．中国普通外科杂志,２０１３,２２(９):１２１６－１２１９．[４] 沈绚丽,杨建锋,楼立兰．经皮穿刺腹腔置管引流治疗重症急性胰腺炎并发腹腔感染的效果分析[J]．中华医院感染学杂志,２０１４,２４(６):１４９１－１４９３．[５] 张志功,耿小平．急性重症胰腺炎行阶梯式腹腔穿刺治疗的选择与实施[J]．肝胆外科杂志,２０１３,２１(３):２２３－２２６．
论文作者:王召华 项和平
论文发表刊物:《中国综合临床》2015年12月供稿
论文发表时间:2016/3/7
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