哈尔滨市呼兰区妇幼保健院 黑龙江哈尔滨 150500
【摘 要】目的 比较不同宫颈上皮内瘤变的手术治疗方式的临床效果。方法 针对患者具体病情周期，分别采用冷刀宫颈锥形切除术、宫颈环形电切术进行治疗，比较临床效果。结论：冷刀宫颈锥形切除术主要适用于年轻妇女要求保留生育功能患者，临床效果良好，但浸润癌患者禁用此方式治疗。颈环形电切术操作上简单易行、疗效高，既能达到治疗目的，又不影响进一步诊断。
【关键词】宫颈上皮内瘤变；冷刀宫颈锥形切除术；宫颈环形电切术
0引言
宫颈上皮内瘤变（CIN）治疗方法的选择应根据CIN级别、病变范围、患者年龄、生育愿望和健康状况、医疗条件和技术水平以及随诊等因素综合分析，做到治疗个体化，以避免治疗不足或治疗过度。手术治疗包括宫颈锥切术、LEEP刀及子宫全切术。此外对部分CIN，特别是级别低者可随访观察。
1 治疗原则
CINⅠ级：大部分可有逆转过程，一般不予特殊处理，可随诊观察。HPV感染也有一个自愈过程。由于HPV无特殊有效治疗，避免重复感染颇为重要。病灶局限、宫颈管检查阴性的CIN Ⅰ级患者，可随诊观察。对范围小、局限的病灶可采用冷冻治疗。
CINⅡ级：应作阴道镜检查，对多点病变，合并高危HPV者可行宫颈锥切，不能接受宫颈锥切者可考虑用冷冻或激光或LEEP治疗，并定期随访。对未经上述处理者更应密切随诊，如持续存在或进展，则须行相应的治疗。
CIN ⒈级：原则上都应积极处理。锥形切除为首选治疗手段，特别是年轻妇女。对年龄较大者、累腺、高危HPV感染，可考虑子宫切除。原位腺癌锥切后常复发，应以子宫切除为主。以下仅介绍CIN的手术方式、范围、适应证及并发症。
CIN合并妊娠：75％的孕期CIN可在产后半年消退，故更主张保守观察。因妊娠期宫颈细胞学变化可于产后6周恢复正常。因此，对于CIN Ⅰ、Ⅱ级可在严密观察下至足月分娩，观察至产后6周，若仍CINⅠ或Ⅱ，按非孕期处理。
2冷刀宫颈锥形切除术[1]
2.1适应证
冷刀宫颈锥形切除术的适应证为：细胞学多次阳性或高度可疑，阴道镜下定位活检阴性或阴道镜检病变延及颈管而颈管刮术阴性者。宫颈活检疑有早期浸润而未获明确诊断者。年轻妇女要求保留生育功能，特别是CIN Ⅲ患者，但宜慎重选择，完成生育后，仍要严密随诊。宫颈原位腺癌应慎重。浸润癌为冷刀宫颈锥形切除术的禁忌证。
2.2手术范围
由于鳞柱交界的柱状上皮细胞化生为鳞状上皮细胞时需从未成熟化生转为成熟化生，易受致癌因素的影响而发生癌变。所以，宫颈锥切术时要切除整个转化区、全部鳞柱交界及颈管下段，切除范围必须包括病变周围一定范围的正常组织。如患者病变部位在宫颈外口以下，锥切形状宽而浅。对CINⅢ，特别是原位癌患者，锥切时要切除一定深度的腺体和一定长度的颈管。Anderson指出，破坏腺体的最小深度至少达4mm。吴绪峰等发现25例原位癌患者累及颈管纵轴的长度为0～16．9mm不等，累及腺体的最小深度为1．77mm，最大值为4．95mm。因此锥切时破坏颈管纵轴的长度不应少于2cm，破坏腺体的深度不少于5mm。妊娠妇女的鳞柱交界外移，宫颈锥切术时可以浅些；老年妇女的鳞柱交界向宫颈管内移动，宫颈锥切术时应较深；病灶浅表局限时，切除范围不宜过深，应警惕术中或术后出血。
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2.3手术并发症[2]
冷刀宫颈锥形切除术操作较为复杂，并发症较多，文献报道累计发生率达l5％～30％。术中并发症主要是出血和邻近脏器的损伤，术中仔细操作可避免并发症的发生，一旦发生，应立即修补或采取其他相应措施处理。术后并发症主要是出血（也是最严重的并发症之一），如不及时发现和处理，可引起大出血和出血性休克。因此，除要求手术中仔细缝合创面外，术后要用纱布或纱条填塞阴道，压迫宫颈残端，并注意观察，一旦发现出血，要及时更换阴道纱布或纱条，塞紧各穹隆及阴道上段多能止血。
3宫颈环形电切术（LEEP）[3]
由于CIN早期发现逐渐增加，以及患者日趋年轻化，所以很有必要探讨一种简单易行、疗效高，既能达到治疗目的，又不影响进一步诊断的治疗方法。其切除原理类似于激光，即局部释放出大量的能量，使细胞、组织间水分快速汽化蒸发，细胞和组织焦化破坏。
3.1适应证
CIN Ⅱ、Ⅲ。持续CIN Ⅰ或随访不便的CINⅠ。细胞学ASC-H，有症状的宫颈外翻。对CINⅢ级中的宫颈原位癌是否适宜尚有争议。
3.2手术范围
在阴道镜下找到病变部位，宫颈敷3％醋酸棉球和Schiller氏液确定病变范围，然后根据宫颈的形状和病变的大小选择不同型号的切除环。用三角形电极顺时针方向旋转切除宫颈管组织1～1．5cm，用圆形电极切除宫颈组织0．5～1cm，如病变范围较大，可再扩大切除范围，在病变范围边缘外0．5～lcm处进出电极，用圆形电极扩大切除宫颈组织。具体可根据情况和自身经验而定，可进行一次性切除，也可分次进行切除，妣必须进行分次切除，规范的操作程序是首先切除含有移行带的宫颈中央和颈管部分，随后切除必须切除的残留部分，包括产后形成的宫颈裂隙。
3.3手术并发症
LEEP的常见并发症有出血、感染、宫颈管狭窄。近期并发症主要为局部出血，发生率为1％～8％，但出血量都不多，不需输液、输血等特别处理，仅需局部填塞压迫即可。术中发生的出血可通过电凝止血，且最好用点状电凝而不提倡完全烧灼创面，以免造成大片脱痂时的大出血和日后宫颈狭窄.
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论文作者:方俊杰
论文发表刊物:《航空军医》2015年14期
论文发表时间:2015/12/4
标签：宫颈论文; 并发症论文; 锥形论文; 患者论文; 化生论文; 切除术论文; 原位论文; 《航空军医》2015年14期论文;