刘芳 宋志 张园园 徐心霞
（枣庄矿业集团中心医院 山东 枣庄 277800）
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）09-0390-02
白蛋白是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具有亲水性，可以自由通过毛细血管壁，在循环血液与细胞外液之间动态交换并维持血液与细胞外液的胶体渗透压及其平衡，它是脂类、电解质等许多物质转运的最重要的载体，同时，白蛋白还是体内重要的自由基清除剂和维持凝血功能的必需成分。因此是临床医师极其常用的药物，特别是重症医学科医师对其更是熟悉，但对其使用适应症方面还不能够很好的了解与掌握，很多临床医师认为因为危重病人常伴有低（白）蛋白血症，因此简单的认为此时便是白蛋白的使用指征，但是在国际上对于白蛋白使用仍存在争议，现结合我院重症医学科临床使用情况，谈谈自己一些看法。
1.国际上对于白蛋白应用存在的争议
上世纪90年代国际上就有针对于白蛋白应用利与弊多项研究，如Cochrane小组研究；进入21世纪以来，此方面研究仍未中断，其中备受瞩目的是SAFE研究[1],它是一项危重患者白蛋白应用的多中心、双盲、随机对照研究，其结果显示，4％白蛋白和生理盐水进行复苏的患者28d病死率相似；但是亚组分析提示，脑外伤患者复苏时应用白蛋白有增加死亡率的趋势；在此研究中有299例基线资料缺失的患者，去除此部分样本再行校正后发现使用生理盐水复苏组死亡率较白蛋白组高，得出与SAFE研究结论相反的结果。在2014年又有一项备受瞩目的关于危重患者白蛋白应用的多中心、非盲、随机对照研究发表，即ALBIOS研究[2]，此研究将严重脓毒症患者分为两组：一组输注白蛋白，另一组输晶体液，观察两组死亡率差异，结果显示死亡率无明显差异。但是有关研究人员在仔细分析ALBIOS研究所纳入的病例发现存在偏倚，所纳入的病例不能完全代表ICU患者的特点，因此此项研究结果也值得商榷。以上研究结果的局限性也使得危重患者白蛋白应用利与弊的争论依旧存在。
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2.危重病人低白蛋白血症的原因
2.1 应激时肝脏蛋白合成谱系的改变即在应激状态下肝脏合成各种急性相蛋白的显著增加，而白蛋白的合成比例相应降低。
2.2 应激时白蛋白在血管内外的重新分布：这是危重病人低白蛋白血症的主要原因。在严重应激、炎症反应时，白蛋白通过毛细血管壁移至组织间液，以保持血管内外的平衡；同时由于毛细血管内皮细胞的损伤，血清中的白蛋白漏出到血管外。
3.危重患者使用白蛋白的一些看法与体会
目前已有明确的依据证实，血清白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预后，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品弥补；但是如果白蛋白水平过低，机体的物质转运、凝血及自由基清除等正常生理功能将受到严重影响，特别是围手术期病人其病死率和术后并发症发生率显著增加，此时即必须补充白蛋白。对于存在机体感染的重症患者，体内白蛋白在此过程中起到缓冲的作用，稀释局部感染毒素，稀释炎症反应过程中产生的炎性介质，同时白蛋白分解加速已便能提供合成炎性介质及急性期蛋白的相关底物，保证炎性反应的进行，同时还有清除过量自由基，的功能，因此，在感染早期白蛋白对机体起到保护性作用，此时应输入白蛋白以补充白蛋白在炎症反应中的消耗。但发生全身炎症反应综合征(SIRS)进而导致MODS发生，此时再输注外源性白蛋白，在24h内，外源性输注的白蛋白将通过边缘池再平衡而消耗殆尽[3]。因此我们认为在严重SIRS时，外源性输注白蛋白并不能达到提高血白蛋白水平的目的，相反因为边缘池获得更多的白蛋白从而加重组织水肿及细胞缺氧。但上述理论并不能完全肯定脓毒症不能输注白蛋白，而是强调补充的时机。关键问题在于如何恰到好处的充分发挥其有利的作用，即需要解决微循环状态及应激程度的评估[4]。我们认为在以下情况下应考虑输入白蛋白：①血清白蛋白<25g/L；②对于白蛋白合成障碍或丢失过多者，应酌情予以补充。③对应激反应轻，微循环障碍不明显者。综上所述对于危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征，根据病情个体化对待。
【参考文献】
[1]Finfer S，Bellomo R，Boyce N，et a1．A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit[J].N Engl J Med．2004．350：2247-2256．
[2]Caironi P，Tognoni G，Masson S，et a1．Albumin replacement in patients with severe sepsis or septic shock[J]．N Engl J Med，2014，370：1412-1421．
[3]Fleck A，Raines G，Hawker F，et a1．Increased vascular permeability：a major cause of hypoalbuminaemia in disease and injury[J]．Lancet，1985，1:781-784．
[4]马晓春，孙旖旎．危重症患者输注白蛋白的利与弊[J]．中华内科杂志，2012，51：845-847．
论文作者:刘芳,宋志,张园园,徐心霞
论文发表刊物:《医药前沿》2016年3月第9期
论文发表时间:2016/5/18
标签：白蛋白论文; 患者论文; 危重论文; 死亡率论文; 炎症论文; 细胞论文; 毛细血管论文; 《医药前沿》2016年3月第9期论文;