医改路在何方——三年医改的重要突破，本文主要内容关键词为：医改论文,路在何方论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
起步于2009年的中国医改，已经提交了第一份“答卷”。相较世界其他国家，中国在这场世界性考试中取得了不错的成绩，而这个成绩并不仅仅是医保覆盖率提高了多少、报销比例提高了多少、次均费用降低了多少、公共卫生投入了多少、基本药物制度是否全覆盖等等。事实上，建立全民医保、改革基层医疗服务机构、实施公共卫生服务均等化、建立基本药物制度都只是重建中国基本医疗卫生制度的一个方面，割裂地看一个方面取得的成绩并不能全面评价三年医改的成果。因此，应该从整个医疗卫生体制出发，从健康绩效角度，更加综合地审视中国医改所取得的成绩。
这三年医改主要的成效是在基层，而中国基层医改的最大特点就在于全方位改革。经过医保、医疗服务、公共卫生、药品生产流通、管理体制和人才培养等各方面综合协调改革，我们破除了“以药养医”的旧制度，建立了一个服务于全民健康、兼顾公平与效率的基层医疗卫生新制度，基层医疗卫生体制实现了历史性突破。
目标定位于服务全民健康。
医药卫生体制改革的最终目标在于保障和提高人民健康。现代医学实践已经证明，保障全民健康，必须从源头入手，提高全民健康知识水平，注重预防和保健，注重公共卫生，若单一从医疗和药物入手往往收效甚微。新医改在推进过程中，推出子一系列“保健康”的制度性改革措施，彰显出基层医疗卫生制度目标定位于“服务全民健康”这一显著特点，例如公共卫生服务均等化、实行基层医疗机构服务模式转变、加强基层医疗卫生人才建设都是其中的重要举措。提高公共卫生投入，增加公共卫生项目着眼于让广大群众“不生病、少生病”，从源头上防病于未然；实现基层医疗机构服务模式转变，重建医疗转诊体系，促进基层医疗机构从注重治疗向预防、治疗和保健并重转变，让基层医疗服务机构工作重点落实到“保健康”；建立全科医生制度，加强基层医疗卫生人才队伍建设着眼于强化服务“网底”，着眼于培养“健康守门人”，方便群众“看好病”，让小病、常见病解决在基层。经过这一系列的改革措施，我国基层医疗卫生制度的定位和目标更加清晰合理，过去“轻预防、重治疗，轻健康、重收入”的旧体制已经转变为“重预防、保健康、服务全民”的新体制。
破除“以药养医”的旧制度，建立保障公益性的新制度。
三年来，新医改注重基层医疗服务机构改革和基本药物制度建设。建立基本药物制度，推出招采合一、量价挂钩等一系列措施，重建了药品生产流通体制，从制度上保障了患者的用药安全和基本用药可得性；基层医疗服务机构改革，通过药品零差率销售、收支两条线、财政专项补助和收支差额的兜底作用等一系列措施，改变了基层医疗服务机构的逐利性体制机制，确保人人能够得到廉价质优的基本医疗卫生服务。
宏观效率与微观效率并重。
所谓宏观效率，是指在医疗支出水平一定下获得最大的健康受益；所谓微观效率，是指使用最小的投入生产尽可能多的医疗卫生服务。在医疗卫生领域中，宏观效率和微观效率常常是不一致的。三年来，新医改尽可能在保障宏观效率的同时，注重改善微观效率。基层医疗卫生体制目标定位于服务全民健康，转变医学模式等一系列措施，都最大程度保证了健康宏观效率。同时，为了保证微观效率，基层医改在实施过程中，实行了人事制度改革、分配制度改革。在人事制度改革中，实施“按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度，建立了“能上能下、能进能出”的用人新机制。在分配制度改革中，加大绩效工资比例，拉开收入差距，形成有激励、有约束的内部竞争机制。这些措施重建了基层医疗服务机构的运行机制，提高了基层医疗服务机构的微观效率，有效缓解了改革所带来的“大锅饭”弊端。
基层医疗卫生制度内部各体系具备较好的契合度。
中国正处于体制机制转型时期，社会各个领域的改革步伐和步调不是协调一致的，各种制度都存在不少内生性矛盾和冲突。例如，在政府不断加大投入、费用持续增长的情况下，公立医院看病难、看病贵依旧严重，其制度内生性冲突可以算是主要原因之一。相比之下，内部各子体系契合度较好的基层医疗卫生制度显得尤为难得。例如，一方面，政府增加财政投入，提高医保水平和基层医疗服务机构服务能力；另一方面，政府又通过基本药物制度建设和创新医疗服务机构补偿机制，改变医疗机构和医生的逐利性行为。这样的改革措施，使得整个基层医疗卫生制度目标是一致的，确保医疗卫生财政投入的最大受益者是广大人民群众，真正让群众的健康水平得到提高。又如，政府一方面加大公共卫生投入，同时也改变基层医疗服务机构的服务模式，从公共卫生体系和医疗服务体系同时入手提高医疗卫生体制的宏观效率。这种内生性较好的体制机制设计，反映出政府在重建医疗卫生制度时经历了统筹兼顾的顶层设计，这一点对于继续深化医改乃至其他领域的改革都有很好的借鉴意义。
兼顾世界各国医疗卫生体制优势。
我国的基层医疗卫生制度模式既借鉴又超越了许多国家的经验，尽量兼顾世界各国医疗卫生体制优势。我国基层医疗卫生制度既不同于英国以税收筹资为主的国家医疗服务模式，也不同于德国以保险筹资为主的社会保险模式，更不同于美国的商业保险模式，而是对这些体制的优点进行吸收，对这些体制的缺点尽可能规避。例如我国的制度吸收了英国国家医疗服务模式注重受益公平的优势，但又强调宏观效率和微观效率，进行了一系列制度性安排，尽可能避免英国模式受到长期诟病的排队长、效率低问题。又如，作为发展中国家，为了避免费用增长过快，我国的制度设计中注意改变医疗机构的逐利性机制，以及通过报销比例的变化防止患者的过度医疗、过度报销问题，引导群众留在基层。这些体制机制上的借鉴和超越，使得我国在医改过程中发挥后发优势，为我国医药卫生事业的跨越式发展提供了可能。
虽然新医改已取得很大成就，基层百姓实实在在地得到医改的实惠，但基层医疗卫生体制只是我国医疗卫生体制的一小部分，服务于全民健康、兼顾公平与效率的基层医疗卫生制度初步形成仅仅是医改的第一步，占服务量80%以上的公立医院“逐利性”体制机制尚未扭转。而且在医保的刺激下，医院和医生更有条件进行创收，更有动力“过度用药”和“过度检查”。因此，全面启动公立医院改革，重建公立医院体制机制应当成为下一步医改的重点。否则，我国基层医疗卫生制度就会成为一座改革孤岛，最终难逃昙花一现的命运。