（江苏省淮安市金湖县中医院 江苏 淮安 211600）
【摘要】 目的:探讨手法复位结合过伸体位下经皮穿刺椎体成形术治疗老年人椎体压缩性骨折的方法及临床价值。方法:对67例76个椎体的胸、腰椎压缩性骨折患者行术前及术中手法复位，使压缩椎体形态改善后在过伸体位下行经皮穿刺椎体成形术。观察手术前后椎体形态的变化和疼痛缓解情况，进行分析。结果:椎体内骨水泥注射量3.5～6.0mL，术前骨折椎体前平均高度为原椎体高度的（60.2±14.3）%，术后明显改善恢复至（81.23±13.5）%，骨折脊柱后凸也得到了明显的矫正;术后一周的治疗有效率100%，椎体成形术镇痛和稳定脊柱的有效率，症状缓解与成形术前后椎体形态的改善具有一定的依存关系。
【关键词】 老年人; 压缩性骨折; 手法复位; 经皮椎体成形术
【中图分类号】R683 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2016）21-0340-02
随着社会人口老龄化，骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的发病率呈逐年增加的趋势，轻微外伤易导致老年人胸腰椎压缩性骨折，其表现为胸背部疼痛、后凸畸形、严重影响患者生活质量、身心健康甚至寿命。传统治疗采用卧床休息、止痛药物、支具、抗骨质疏松药物等方法, 周期长，效果较差, 且老年人常难以忍受。我科于2009年3月至2013年11月间采用手法复位结合过伸体位下椎体成形术治疗老年人椎体压缩性骨折，取得了良好效果,现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组67例患者76个椎体骨质疏松性压缩性骨折，男23例，26个椎体，女44例，50个椎体，年龄59～87岁，平均73.9岁，T10椎体10例，T12 椎体23例，L1椎体24例，L2椎体10例，L3椎体6例，L4椎体3例；单椎体患者58例，双椎体患者9例，其中有明显外伤史31例，轻微扭伤后疼痛27例，咳嗽喷嚏后疼痛9例，均有腰背部疼痛，翻身转侧困难，无神经根、马尾神经损伤表现。X线提示有骨质疏松，CT提示病变椎体后壁完整，椎管内无占位病变，MR提示为新鲜性骨折，使用止痛药无效者。
1.2 术前手法复位要点
术前常规检查和内科调整，术前30分钟常规给予镇静剂和镇痛剂，伤者取俯卧位，两名助手站在床尾分别牵拉两下肢的踝关节部,另两名助手站在床头分别拉病人两腋下向病人头端牵拉,作对抗牵引。术者则站在床边对准压缩的椎体,然后均匀用力向下按压。用力的时候嘱病人尽量放松机体配合复位操作。如果是椎体左侧压缩较右侧多,则术者应站在左侧,用力方向略偏向右下按压；若是右侧压缩较多,则方法反之。术者在向下按压的同时,四个助手必须同时用力维持牵引,不能放松。只要在4个助手维持牵引的情况下,按压复位位置准确,那么本按压复位方法是安全可靠的，国内有作者[1-2]介绍了快速复位及过伸固定架治疗该类骨折，方法基本类似。
1.3 手术方法(过伸体位下椎体成形术)
患者取俯卧位，前胸部、两侧骼棘下和膝前垫软枕使腹部悬空。连接心电监护监测生命体征。在C型臂X线机透视下定位，首先在侧位透视下确定骨折椎体及椎弓根方向，再在正位透视下确定椎弓根所处的位置，并确定穿刺点及穿刺方向。分别作一长约 2～3mm切口，透视下用穿刺针经皮经椎弓根穿刺病椎“牛眼征”刺入椎体。穿刺针与矢状面的夹角基本恒定为10～15度，在侧位观察下针尖逐渐进入，到达椎体前、中1/3为止，确认位置无误后取出针芯，安装注射装置。将骨水泥聚甲基丙烯酸甲酯（polymethylmethacrylate, PMMA）调至拉丝期呈牙膏状，吸入骨水泥专用注射器内，与穿刺针相连接加压推注。骨水泥注射过程应在C臂机监视下进行，并注意观察骨水泥在椎体内分布和弥散情况，如发生有骨水泥向椎体静脉渗漏或由骨裂隙向硬膜外间隙和神经根孔渗漏，应立刻停止注射。骨水泥注射完毕后创可贴封闭创口，结束手术后观察5～10min，待骨水泥完全固化后返回病房，卧床休息，给予静脉滴注抗生素2～3d，密切观察生命体征的变化，双下肢的运动感觉及大小便功能。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆术后第 6h允许患者在床上坐起活动，并进行腰背肌功能锻炼；术后 24h 佩带腰围或胸腰椎支具下床活动，术后3d出院。
2.结果
本组67例76个椎体均手术成功,骨水泥注射量3.5～6.0ml,平均4.5ml,疗效判定按世界卫生组织(WHO)腰背疼痛缓解程度标准，术后6～24h疼痛完全缓解61例，部分缓解6例，疼痛无加重或复发，未有脊髓、神经根损伤及肺栓塞等并发症，有效治疗率100%。有10例出现椎体前沿、终板少量渗漏, 未见椎旁静脉、椎管及椎间孔内泄漏等。无手术相关的感染发生。术前骨折椎体前平均高度为原椎体高度的（60.2±14.3）%，术后明显改善恢复至（81.23±13.5）%，骨折脊柱后凸也得到了明显的矫正，术后随访3～24个月无伤椎椎体高度下降,无邻近椎体再骨折。
3.讨论
老年人发生椎体压缩性骨折传统的治疗手段为保守治疗，如卧床休息、口服止痛药、钙剂等，部分患者疼痛症状可得到缓解，大部分患者由于剧烈的腰背部疼痛和功能障碍，生活难以自理，严重影响患者的生存和生活质量，给社会及家庭带来负担。开放手术创伤大，往往因为患者全身情况欠佳不能耐受手术，而且长期卧床又可导致骨质疏松程度加重及并发症出现。
我们采用手法复位结合过伸体位下椎体成形术治疗老年人椎体压缩性骨折止痛效果满意，术后第2天即可下地活动，预防卧床并发症，减少钙的进一步丢失，大大提高了患者生活质量。
早在公元前13世纪,人类就创造了悬吊复位法治疗压缩性脊椎骨折,以后的《医宗金鉴?正骨心法要旨》中也介绍了与之类似的“攀索叠砖法”。目前临床上也应用了很多类似的方法，虽然在具体操作上有所不同,其原理大致是一样的,即使已压缩成角的椎体因出现皱折，但未受损的前纵韧带可重新达过伸位目的。为了证明其合理性,并提供这方面的资料,郑平等[3]利用生物力学研究证明:前纵韧带的充分伸展可提供足够的过伸整复矫正力,脊柱的过伸运动可有效地整复或部分骨折、脱位、后弓角,恢复其生理弯曲和椎体高度,从而增加椎管和神经孔的容积。
手法复位后压缩椎体的形态不稳定主要是因为椎体的结构不完整和局部机械强度降低所致，而椎体成形术注入的骨水泥在数分钟内即可凝固成形，椎体形态在注射成形后就不可变形或恢复。因此，改善椎体压缩性骨折微创治疗效果的重点就是在进行有效脊柱矫形复位的基础上以骨水泥注射增加椎体的机械强度，既可有效地恢复病变椎体的形态和局部脊柱的曲度，又可避免患者在复位间歇期椎体再度受力而继续变形。先行适当而及时地矫形复位，使椎体形态在患者能够耐受的前提下恢复到一定的程度，为手术成形奠定基础；椎体成形术时，注入椎体骨髓腔,充填于骨髓腔与骨小梁之间的骨水泥在短时间内即可凝固硬化，代替正常的骨质结构或增加了骨小梁之间的致密结构，使椎体的机械强度显著增加；加压注射时骨水泥进入骨折断端并与相邻骨质结构粘合，凝固硬化后，一方面由于其固有的不可降解性和不可压缩性，椎体的形态就会继续维持在注射骨水泥时的形状和尺寸，另一方面由于骨水泥与骨小梁结构的紧密结合，有效地固定骨折[4-5]。
椎体成形术最常见的并发症为骨水泥肺栓塞和骨水泥渗漏。骨水泥渗漏主要与椎体皮质的完整性、操作技巧、骨水泥黏稠度及填充量有很大关系。 椎体皮质不完整增加了骨水泥渗漏的风险，尤其是椎体后侧皮质不完整，为相对禁忌[6]。正确掌握骨水泥注入时机，应在骨水泥固化呈“牙膏”状时注入，太早注入骨水泥会因骨水泥流动性强而出现渗漏或肺栓塞。注入骨水泥时应在C型臂X线机监视下进行，缓慢、压力注入，一旦发现骨水泥渗漏，应改变注入方向或停止注入;推注压力过大时，应停止注入。注入骨水泥量不能太多，应根据骨折压缩情况、注入时手感决定，一般3.5～6.0ml;尽可能采用局部麻醉，不但对患者的损害小，而且在穿刺及注入骨水泥时可以及时了解患者的自我感觉，观察患者下肢的感觉及运动情况。
手法复位结合过伸体位下经皮穿刺椎体成形术治疗老年人椎体压缩骨折有显著的止痛效果，能减少卧床时间，改善活动能力，且疗效持久，有望成为治疗老年性骨质疏松性椎体骨折所致腰背痛的常规手术方法.
【参考文献】
[1]陈建鸿，肖劲夫.快速复位法治疗稳定型胸腰椎屈曲性压缩骨折.中国中医骨伤科，2000，8(4):28-29.
[2]张俊忠.过伸固定架治疗胸腰椎压缩骨折的临床应用.山东中医杂志，2001，20(3):147-148.
[3]郑平，朱青安，吕安峰等.过伸复位治疗胸腰椎骨折脱位的生物力学实验研究.中国临床解剖学杂志，1998，16(3)：270-272.
[4]万双林，张建锋，范顺武.闭合复位辅助下的椎体成形术治疗骨质疏松性骨折[J].中华创伤杂志，2007，23(1):70-72.
[5]李春海，刘尚礼，叶伟等.高粘度骨水泥在经皮椎体成形术中的应用[J].中华骨科杂志，2007，27(4)：259-262
[6]唐海，戴贺，陈浩.经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体压缩性骨折的疗效[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17(11)：833-837.
论文作者:王开荣
论文发表刊物:《医药前沿》2016年7月第21期
论文发表时间:2016/8/3
标签：椎体论文; 水泥论文; 患者论文; 成形术论文; 性骨折论文; 术后论文; 腰椎论文; 《医药前沿》2016年7月第21期论文;