（1南京医科大学 江苏南京 210003）
（2南京医科大学第二附属医院 江苏南京 210003）
【摘要】目的：探讨急诊ERCP在急性胆源性胰腺炎（ABP）急性反应期中的作用与地位。方法：回顾分析92例ABP患者，根据是否早期接受急诊ERCP分为ERCP组（ERCP组，52例）和非ERCP组（N-ERCP组，40例）。观察ERCP组中胆总管微小结石或胆泥发生率；比较两组重症胰腺炎发生率、腹痛缓解时间、血清淀粉酶及肝功能变化。结果：ERCP组中49例急诊ERCP治疗成功，成功率达94.2%。ERCP组中，胆总管微小结石及胆泥共6例，占胰腺炎病因11.5%（6/52）；ERCP组重症胰腺炎发生率[5.8%(3/52)]明显低于N-ERCP组[20%（8/40）]（P<0.05）。ERCP组腹痛缓解时间（3.5±1.1dvs5.0±1.5d）、血清淀粉酶下降速度（50±135U/Lvs201±120U/L）、肝功能（TBIL：125±114μmol/Lvs250±140μmol/L；ALT：210±183U/Lvs452±215U/L；GGT：241±198U/Lvs450±285U/L）改善情况均优于N-ERCP组（P<0.05）。结论：诊治疗性ERCP 可显著缓解临床症状和降低重症胰腺炎发生率。
【关键词】急性胆源性胰腺炎；急诊 ERCP；微小结石
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2015）12-0017-02
【Abstract】Objective To explore the function and role of emergency therapeutic endoscopic retrograde cholangio pancreatography (ERCP) on patients with acute biliary pancreatitis. Methods Ninety-two patients withacute biliary pancreatitis were studied and analyzed retrospectively. The patients were divided into two groups; More，the occurrence of severe pancreatitis，the relief time of abdomianl pain and the serum biochemical changes of these patients were also analyzed and compared between the two groups. Results In the ERCP group，49 (94.2%) patients with acute biliary pancreatitis successfully received ERCP combined with endoscopic sphincterotomy and swept the common bile duct by balloon catheter. Six patients (11.5%) in the ERCP group were found with microlithiasis or biliary sludge in common bile duct. The rate of occurrence of severe pancreatitis in the ERCP group was much lower than that in the N-ERCP group，which respectively was 5.8%(3/52) and 20%（8/40）. In addition，compared with the N-ERCP group，the relief time of abdomianl pain was shorter in the ERCP group. Consequently，after 3 days' operation in the ERCP group，the serumamylase (AMY)，total bilirubin (TBIL)， glutamyl transferase (GGT) and alanine aminotransferase (ALT) of 49 patients decreased significantly. Conclusion Emergency therapeutic ERCP can markedly reduce the risk of developing to severe acute pancreatitis.
【Key words】Acute biliary pancreatitis; Emergency therapeutic endoscopic retrograde cholangio- pancreatography; Microlithiasis
急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是临床常见的急腹症之一，进展快，并发症多，部分患者很快进展为重症胰腺炎。尽快解除梗阻，减轻胆道压力，充分引流胆汁及胰液，是ABP治疗的关键。我们对92例ABP患者的两种不同处理方法及预后进行回顾性研究，现报告如下。
1.资料和方法
1.1 临床资料及分组
92例ABP患者为我院2007年1月至2011年12月住院患者。所有患者均在发病72h内入院。分ERCP组和非ERCP组(N-ERCP)：ERCP组52例，女34例、男18例，平均年龄（36.0±11.2）岁；接受急诊ERCP治疗，按患者从症状出现至进行ERCP治疗的时间，≤24h8例，25～48h 38例，>48h 6例。N-ERCP组40例，女25例、男15例，平均年龄（38.0±10.8）岁；给予内科常规治疗。两组在性别、年龄上无明显差异（P>0.05）；入院时按Ranson评分标准进行评分（ERCP组：2.6±0.7，N-ERCP组：2.5±0.9），两组病情严重程度无明显差异(P>0.05)。急诊ERCP：入院24h内进行ERCP治疗者。急性胰腺炎的诊断按照亚特兰大标准或中华医学会外科分会的诊断标准。ABP：符合急性胰腺炎诊断，并有血清胆红素及转氨酶升高、胆总管扩张和/或胆管结石等胆系疾病。重症胰腺炎诊断标准：符合上述诊断标准，并具有以下之一者：①局部并发症，如胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿；②器官衰竭；③Ranson评分≥3；④BalthazarCT分级为D、E级。
1.2 方法
1.2.1 ERCP组
材料：OLYMPUS TJF-20 十二指肠镜、乳头切开刀、针形切开刀、取石网篮、取石球囊、斑马导丝、鼻胆管引流管、36％泛影葡胺。
操作步骤循腔进镜至十二指肠，行内镜下逆行胆管造影（ERC），插入乳头切开刀，将乳头切开，对胆总管结石予取石网篮套取结石，用球囊清扫胆总管3次，留置鼻胆管。操作过程观察记录乳头、结石、胆总管等情况，注意胆总管有无扩张及狭窄、石大小、数目、形状，有无微小结石及胆泥。
1.2.2 N-ERCP组：给予禁食、补充血容量，抑制胃酸及胰酶分泌、抑制胰酶活性、联合使用喹诺酮类及甲硝唑抗感染，镇痛，腹胀明显者胃肠减压等综合处理。治疗过程病情加重，达到重症胰腺炎诊断标准者，给予重症胰腺炎相关治疗。
1.2.3观察内容：两组重症胰腺炎发生率、腹痛缓解时间、血清淀粉酶、血清胆红素、谷氨酰转移酶、谷丙转氨酶变化情况。ERCP 组中胆道微小结石及胆泥的发生率。
1.2.4统计学方法：均数比较采用t检验，率的比较采用 χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2.结果
ERCP组52例患者中一次性取石成功45例，4例胆总管多发结石第一次乳头括约肌切开后鼻胆管留置，4d后行第二次胆总管网篮取石成功，3例治疗性ERCP未成功，其中2例因胆总管巨大结石嵌顿或多发结石充满胆管，导丝无法越过结石，置管未成功，转外科手术治疗，1例反复插管未能成功，放弃ERCP治疗。取石成功率达94.2%，无内镜治疗相关并发症发生。病因包括胆总管结石38例，胆总管结石合并肝内胆管结石8例，胆总管微小结石4例，胆泥2例。该组有3例发展为重症急性胰腺炎（SAP），按从起病至进行ERCP治疗时间进一步统计，其中≤24h0例，25～48h 1例，>48h 2例。N-ERCP组40例患者中总共有8例患者进展为SAP，其中入院时间≤24h 1例，25～48h 3例，>48h 4例，其余32例保守治疗后5～14d内逐渐好转。ERCP组SAP总发生率明显低于N-ERCP组，分别为11.5%(6/52)和20%（8/40）（P<0.05）。与N-ERCP组比，ERCP组腹痛缓解时间明显缩短，有统计学差异（P<0.05）；ERCP组49例ERCP成功者术后3d血淀粉酶(AMY)、总胆红素（TBIL）、谷氨酰转移酶（GGT）、谷丙转氨酶（ALT）均明显降低，有统计学差异（P<0.05）。见下表：
3.讨论
胆石症并发感染、胆总管下段炎症狭窄、Oddi括约肌痉挛及功能紊乱是急性胰腺炎的主要致病因素。近年来，胆管微小结石在胆源性胰腺炎致病因素的研究中得到重视。到目前为止，临床对胆总管下段结石发现往往欠满意，对于较小或X线阴性结石更加困难，B超、CT、MRCP及ERCP显影对胆管小结石诊断敏感性差，为21%～88％。有研究显示[1-2]，经普通B超、CT检查为阴性的所谓特发性胰腺炎患者中，75%～77.8%经EUS及手术证实有直径0.5～9mm胆囊微小结石，约14.3%证实有胆总管结石或微小结石；这些疑诊胆源性胰腺炎患者，有胆总管扩张及TBIL>3mg/dL时，75%被证实有2～11mm胆总管结石[3]。ERCP造影有时也难以明确胆管内微小结石的诊断，往往需要通过球囊清扫或网蓝套取，进入十二指肠才能发现有明确结石；本组有6例患者发现有微小结石及胆泥，占胆源性胰腺炎的11.5%，这些结石易被临床医生忽视，而得不有效及时治疗。EUS可以提高胆管结石（包括微小结石）诊断的阳性率[4]，其敏感性及特异性均优于普通B超、CT、MRCP，是一种经济、实用、侵袭性小、并发症少的方法。有专家建议，疑诊胆源性胰腺炎患者ERCP术前应常规进行EUS检查以避免微小结石的漏诊、误诊。ERCP治疗可解除胆道梗阻、充分引流胆汁、消除胰管的胆汁反流，促进胰腺炎症消退；尽早解除胆道梗阻，恢复胆胰管引流畅通是治疗和防止病情恶化的关键。有研究表明，壶腹部持续梗阻时间与ABP的严重程度呈正比，梗阻在24h内解除胰腺病变是可逆的，超过48h则出现胰腺出血、坏死，病变严重，难恢复、预后差；提倡早期消除梗阻，在发病24～48h内介入治疗。
本组52例采取急诊ERCP，在最短的时间内进行镜下治疗，治疗效果理想。与N-ERCP组比，腹痛完全缓解时间短，术后3d血淀粉酶、总胆红素、谷氨酰转移酶及谷丙转氨酶明显降低。ERCP组中有46例在发病48h内进行治疗，仅有2.2%(1/46)发展为SAP，较N-ERCP组10%(4/40)低（P<0.05），提示ABP在24～48h内进行治疗可以提高疗效，降低SAP的发生率。ERCP组中治疗时间＞48h者共6例，其中2例在ERCP治疗前发展为SAP，占33%，而N-ERCP组＞48h者共4例，占10%，ERCP组比N-ERCP高（P<0.05），可能与样本量较少有关。Logia等提出一种简易的评价ABP的急诊内镜治疗预测：体温>38℃；血清胆红素>2.2mg/dL；胆总管扩张>11mm；B超提示胆管结石。ABP患者中四项指标如三项以上为阳性，可急诊内镜治疗。也有研究提出，在胰腺炎患者中，当ALT>60U/L时，80%～90%为胆源性胰腺炎，可以作相应处理。作者认为，根据Logia条件，部分ABP患者可能失去早期治疗的机会；患者有腹痛、血淀粉酶增高等胰腺炎表现，有血清生化肝酶、胆红素增高，即可考虑内镜下ERCP及相关治疗。急诊治疗性ERCP具有微创、安全、有效的特点，尽早实施治疗可得到理想疗效，降低重症胰腺炎发生率，是治疗ABP的理想方法。
【参考文献】
[1] Ardengh JC,Malheiros CA,Rahal F,et al. Microlithiasis of the gallbladder:role of endoscopic ultrasonography in patients with idiopathic acute pancreatitis [J].Rev Assoc Med Bras,2010,56(1):27-31.
[2] Morris-Stiff G,Al-Allak A,Ben Frost,et al.Does endoscopic ultrasound have anything to offer in the diagnosis of idiopathic acute pancreatitis?[J].JOP,2009, 10(2):143-146.
[3] Repiso A,Gomez-Rodriguez R,Garcia-Vela A,et al. Endosonographic examination of the common bile duct in patients with acute biliary pancreatitis[J].Rev Esp Enferm Dig,2008,100(6):337-342.
[4]SR Lee,JH Lee,SY Lee,et al.The usefulness of endoscopic ultrasonography in the diagnosis of choledocholithiasis with outcommonbile ductdilatation [J].Korean J Gastroenterol,2010,56(2):97-102.
论文作者:田野1,缪林2
论文发表刊物:《心理医生》2015年12期供稿
论文发表时间:2016/4/28
标签：胰腺炎论文; 结石论文; 总管论文; 胆管论文; 患者论文; 微小论文; 急诊论文; 《心理医生》2015年12期供稿论文;