（延边大学附属医院外二护理单元 吉林延边 133000）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2015）07-0150-02
随着生活水平的提高胆石症的发病率也在增多，老年患者也逐渐增加，以往多采用开腹胆囊切除胆道探查T型管引流术或腹腔镜加胆道探查术（LCBDE)。但开腹手术的创伤性较大，手术后恢复慢，患者痛苦较大，LCBDE由于腹内脏器组织发生粘连较少，T型管周围难以形成窦道，拔出T型管时间较传统手术方法大大延长[1]。近年来随着微创外科的发展，腹腔镜联合十二指肠镜治疗肝外胆管结石被认为是最好的手术方式。2012年至2014年我科共收治胆囊结石合并肝外胆管结石的患者267例，其中58例采用腹腔镜联合十二指肠镜治疗。对术后并发症有针对性的实施观察并采取相应的护理措施，现报告如下。
1.临床资料
2012年2月至2014年12月在我院行十二指肠镜下胆总管取石加腹腔镜胆囊切除术的患者58例。其中男32例女26例，年龄32至87岁。术前合并高血压、II型糖尿病的患者7例，均经内科治疗正常后予以手术。58例患者均经B超、MRI检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石。术后15例患者出现并发症，其中发生急性胰腺炎2例、十二指肠乳头损伤出血1例、胆道感染1例、胆汁漏3例、肩背酸痛4例、恶心呕吐3例、皮下气肿1例。
2.结果
对术后出现并发症的15例患者，通过仔细的观察，及时发现并实施有针对性的护理，缩短了患者的住院时间，最终15例患者均健康出院。
3.术后并发症的观察及护理
3.1 急性胰腺炎
3.1.1原因分析 由于十二指肠乳头切开，胰管开口暴露易引起胰腺炎，造影时造影剂注入的速度、压力和计量等影响；胰管反复显影；插管至乳头水肿影响胰液引流或胰管本身病变及胰管反复注入造影剂，造影剂排除不畅[2]。
3.1.2病情观察及护理 术后观察患者有无上腹疼痛、腹胀、有无腹膜刺激症状以及有无恶心呕吐，分别于3小时、24小时监测血尿淀粉酶。观察腹腔引流液的颜色、性质、量的变化，引流量的增多且成水样时应及时送检，有利于早期诊断治疗。经内镜鼻胆管引流能减少胆管内的压力，引流出胆汁，防止胆汁逆流至胰管，减少术后胰腺炎、胆管炎的发生。应注意观察鼻胆管引流液的颜色、性质、量，保持通畅，防止鼻胆管受压、扭曲、折叠、阻塞脱出，若鼻胆管引流出十二指肠液，鼻胆管脱出，一经脱出立即报告医生。鼻胆管拔出的时间，要根据患者的病情而定，向患者及家属进行鼻胆管护理的健康教育，避免自行拔管。本组有2例患者发生胰腺炎，遵医嘱给予抗炎、解痉、抑酸、补液等对症治疗，禁食水卧床休息，两天后腹痛减轻逐渐恢复正常。
3.2 十二指肠乳头出血
3.2.1原因分析 多发生在切口过大，乳头血管变异，切圆凝固不足或取石机械损伤等原因引起的。出血量少可自行止血，量多应采取止血措施。自发性出血常发生在术后2～3天内，多因切缘而结痂脱落，炎症或结石排出损伤所致。
3.2.2病情观察及护理 术后严密观察生命体征，注意观察鼻胆管引流液的颜色及性质变化。有无呕血、便血，并按医嘱给予止血药物治疗。本组有一例术后出现柏油样便，伴有红细胞及血红蛋白下降，发现后及时指导患者卧床休息，禁食水，并按医嘱给予止血、抑酸治疗及输血。
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3.3 胆道感染
3.3.1原因分析 主要因为乳头切开不够大，切口过于充血水肿，残余结石嵌顿，胆汁引流受阻[3]。此外器械清洗不彻底、创面细菌感染等因素都可导致胆管炎的发生。
3.3.2病情观察及护理 术后12小时内应注意观察患者有无上腹疼痛、高热、寒战、黄疸加重等症状，应用抗生素预防，注意观察生命体征及腹部体征，观察皮肤及巩膜黄疸消退情况，监测白细胞计数的变化，鼻胆管一般放置3～4天，若发现引流液减少或患者有腹痛、腹胀、发热、黄疸加重等现象，应及时报告医师，查找原因，及时处理。
3.4 胆瘘
3.4.1原因分析 有文献报道，LC术后胆漏的原因主要有肝外胆管损伤、胆囊管残端夹闭不完全或钛夹脱落，迷走胆管损伤、胆囊床毛细胆管渗漏等[4]。
3.4.2病情观察及护理 LC术后要注意观察患者腹痛情况，且要与术区伤口疼痛相区分，胆汁瘘时腹痛剧烈，有腹膜刺激症状，呈持续性，并逐渐加重。术后要注意观察患者腹痛的性质、部位，带有引流管的要注意观察引流液的颜色、性质、量的变化。及时发现异常症状，通知医生给予相应的处理。本组有三例发生胆汁瘘，两例带有腹腔引流管，其中一例术后当天引流出血性加胆汁性液体，第二天转为棕褐色液体，另一例术后第二天引流管引出黄褐色液体，引流液均超过100毫升。第三例患者未带引流管，术后第一天腹痛剧烈不能活动，经B超检查为胆汁瘘，经腹腔穿刺置管引流出胆汁性液体，引流后患者腹痛逐渐减轻。三例经过治疗后均痊愈出院。
3.5 肩背部酸痛
3.5.1原因分析 LC术后肩背部酸痛是由于残留于腹腔的二氧化碳气体刺激膈神经引起。
3.5.2病情观察及护理 LC术后向患者讲解肩背部酸痛发生的原因，一般术后3～4天消失，术后常规鼻导管吸氧6小时，促进二氧化碳排出，指导患者早期下床活动，减轻症状。必要时可行肩部按摩、热敷。本组有四例发生肩背部酸痛，出院时症状缓解。
3.6 恶心呕吐
3.6.1原因分析 LC术后恶心呕吐，主要是由于麻醉药物刺激呕吐神经，气腹后，二氧化碳气体吸收扩张脑血管引起经颅内压升高及高碳酸血症，术后使用镇痛泵等，都可引起恶心呕吐。
3.6.2病情观察及护理 LC术后发现病人恶心呕吐时直到病人头偏向一侧，及时清除口腔内的呕吐物，遵医嘱应用止吐药，向病人讲解引起呕吐的原因，避免病人心里紧张，术后切口疼痛不明显的患者可以停止使用镇痛泵，本组有三例患者出现恶心呕吐症状，经停止使用镇痛泵和对症治疗后均缓解。
3.7 皮下气肿
3.7.1原因分析 LC需要建立人工气腹，一旦气腹压力过高，二氧化碳可向皮下软组织扩散，常出现皮下气肿。
3.7.2病情观察及护理 LC术后患者回病房时应注意观察胸部、腹部，用手压迫皮肤时是否有捻发音，是否有胸闷咳嗽等不适症状，检查气体扩散量，如果量少可自行吸收，量大则需要排气处理。本组有一例发生皮下气肿，发生在腹部气体量少，术后3天均吸收。
十二指肠镜下胆总管取石加腹腔镜下胆囊切除减少了患者住院时间，可达到传统手术同样或更好的治疗效果，特别为老年患者治疗胆总管结石提供了方便条件。术后并发症的观察及护理对患者康复防止不良反应的发生具有重要意义。
【参考文献】
[1] 陈训如，罗丁，腹腔镜手术的并发症与对策[M] 昆明：云南科学技术出版社 1997：165.
[2] 贾丽华，张锦芳，内镜保胆联合EST治疗胆囊、胆总管结石的围手术期护理[J].护士进修杂志，2010，25（22）：2054-2055.
[3] 王书智，胡兵，沈丽等.经内镜胆管引流术后并发症调查分析及对策[J].解放军护理杂志，2003，20（7），21-22.
[4] 章义农.腹腔镜胆囊切除术后迟发性胆瘘[J]. 中国内镜杂志，2002，8（2）：21.
论文作者:杨之朋
论文发表刊物:《心理医生》2015年7期供稿
论文发表时间:2016/1/15
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