流动人口参与城镇职工医疗保障的行为及原因分析_流动人口论文

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       中图分类号：C913 文献标识码：A 文章编号：1674-1668(2014)06-0043-08

       1 引言

       我国正在经历着人类历史上最大规模的人口流动，流动人口总量达2.3亿，占总人口的17％，未来20年还将有3亿多的农村人口进入城市。随着人口流动迁移的不断深入发展，流动人口的主体构成和流动方式发生了急剧变化，也相应地要求流动人口公共服务导向由治安管理接纳向经济、社会制度共同接纳转变，政策重点由就业服务向就业、定居服务转变，通过逐步实现流动人口在基本公共服务享受户籍人口同等待遇，最终构建包容性社会。目前流动人口由于工种相对危险、工作强度大、生活和工作环境差等因素，普遍存在健康透支现象，保障流动人口健康权利具有重要的现实意义。调查发现，医疗是农民工最为迫切的保障需求(华迎放，2004)。

       改革开放后尤其是近20年，我国基本医疗保障制度改革不断建立全新理念、实现重大突破，其基本点是：结合中国国情，全面改革职工劳保和公费医疗制度，强调建立“全民基本健康保障体系”和促进“基本公共服务均等化”。我国从1998年起开始建立城镇职工基本医疗保险制度，2003年启动新型农村合作医疗制度，2007年开展城镇居民基本医疗保险试点。经过艰辛探索，不断拓展目标人群，延伸制度边界，构建起了城镇职工、居民基本医疗保险和新型农村合作医疗为主体的“三纵”医疗保障体系，和覆盖城镇就业、未就业居民和农村居民的主体层医疗保障，以及对城乡困难群众参保和个人医疗费用负担给予帮助的保底层医疗救助、满足群众多样化需求商业保险的补充层医疗保险的“三横”健康保险制度。中国特色的“三纵三横”医疗保障体系，独特的“社会统筹与个人账户”相结合，个人、企业、政府多方筹资的医疗保障模式已基本形成。

       现行的医保制度是以就业与非就业人群以及农村户口人群来划分，至2010年，城镇建立“以职工、居民医保为主，医疗救助为辅，公务员医保、企业医保和商业保险为补充”的多元医保体系，城镇职工、居民参保分别达2.37亿人、1.95亿人；农村建立“由政府、集体支持，农民自愿参加，以大病统筹为主”的新农合制度，参保8.36亿人。从制度设计上来看目前的医保制度已经能全覆盖，2010年参保人群达12.7亿，参保率达94.69％，实现了政策上“覆盖全体城乡居居”、“人人享有基本医疗保险”的目标(蔡滨，柏雪，殷群，王俊华，2012；吴少龙、淦楚明，2011)。

       中国目前的一大特殊国情在于正在从农民—市民的二元社会向农民—市民—流动人口的三元社会转变，流动人口既有别于传统农民，又有别于传统市民，而具有自身独立的特点(李强，2004)。但目前我国对待以农民工为书体的流动人口，按传统的观念仍是将其等同于农民，一直以来政府实施的都是管制、限制、防范为主的消极政策，忽视他们在城市中的权益，以农村的土地保障为借口，拒绝给城市中的农民工提供社会保障(杨桂宏，2005)，导致流动人口医疗保障制度发展面临的困境依然严峻。

       首先，流动人口是未参保的重要群体。我国目前仍有近1亿人口没能纳入医保(马力，桂江丰，2012)，而流动人口是其中的重要群体。2012年参加城镇城镇职工医疗保险的农民工为4845万人，仅占农民工1/4，参加居民保险和其他保险的仅323万。

       其次，流动人口是重复参保的重灾区。据劳动社会保障部透露，全国范围内约有1亿城乡居民重复参保(王嘉，2010)，流动人口同时又是重复参保的“重灾区”(蔡滨，柏雪，殷群，王俊华，2012)。

       因此，全面分析流动人口参保行为，深入探究阻碍和促进流动人口参保的影响因素，对促进医疗保障由制度全覆盖向行为全覆盖具有重要意义。

       2 研究设计

       2.1 相关研究综述

       (1)在研究主题方面，目前有关流动人口医疗保障的研究较多，专门针对流动人口参加城镇职工医疗保障的研究相对欠缺。由于国家对流动人口的参保政策较为弹性，因此目前对流动人口参加险种主要有四种选择：新农合、城镇职工、城镇居民、专门的农民工医疗保险(刘军安，2010)，到底农民工参加哪类险种，经历了不断发展的过程。张启春(2003)关注专门的农民工医疗保险研究；彭宅文、乔利滨(2005)关注将城市医保和农村新农合相结合研究；李孜、杨洁敏(2009)则开始关注将流动人口医疗保障纳入城市医保体系。总的说来，关于流动人口参加城镇职工医疗保险的专门研究相对不足。

       (2)在研究地域范围方面，目前针对流动人口医保的研究主要集中在区域层面，缺乏全国性的实证研究。如只有基于北京(仇叶龙等，2013)、广州(林白妮等，2013：张国英等，2011)、成都(夏劲节等，2009)，江苏(车莲鸿，2008)、黑龙江(鲁锐，2009)等特定省份或城市的区域层面的研究。

       2.2 本文所要研究的问题

       本研究将以“流动人口动态监测调查”数据为基础，重点关注全国范围内流动人口参加城镇医疗保障问题。

       第一，流动人口参加城镇职工医疗保障现状如何？不同人群在参保率上有何差异？哪些人群更易参保？哪些人群更难参保？

       第二，流动人口参加城镇职工医疗保障的影响因素是什么？因素分析将涉及到微观个体意愿和宏观体制障碍等层面。

       第三，完善流动人口参加城镇职工医疗保障的路径如何？

       2.3 数据来源及分析方法

       2.3.1 数据来源

       本次研究的主要数据来源于国家人口计生委2012年“流动人口动态监测调查”，该调查的总体是全国范围在流入地居住一个月以上、非本区(县、市)户口且2012年5月时年龄为15-59周岁的流动人口(本市内的人户分离除外)，本次调查对象的样本采取了PPS抽样方法，实际调查流动人口159000人，获有效样本158556人。其他数据来源于公开发表的研究成果。

       2.3.2 分析方法

       本次对数据资料的分析工具采用SPSS 13.0统计软件，分析方法是利用单因素交叉分析和Logistic回归方法对流动人口参加医疗保障的影响因素进行探索性的研究。

       3 现状分析

       3.1 总体情况：不到三成流动人口享受城镇职工医疗保障

       调查结果显示，26.3％的流动人口在流入地享有城镇职工医疗保险，70.2％的流动人口不享有城镇职工医疗保险，3.5％的流动人口不清楚是否享有；相对2009年全国范围内雇主或单位为农民工缴纳医疗保险的比例为12.2％，提高了2倍多。对于在流入地享有城镇职工医疗保险的流动人口，其医疗费用付费时以“直接减免”为主，比重达60.4％，先付费后报销的占23.0％，不清楚的占16.6％。

      

       图1 流动人口享有城镇职工医疗保险情况

       3.2 流动人口参加城镇职工医疗保险受就业状态影响，外资企业、机关事业单位的参保率较高

       按照就业单位性质参保率从高到低依次为外资企业、机关事业单位、国有企业和私营企业。外资企业参保率高达70％以上，其中欧美企业更是高达90.1％，机关事业单位和国有企业的参保率大约60％左右，集体企业为36.7％，而个体工商户的参保率尚不足7％。产生以上差别的背后的原因可能是外资企业提供的服务价位相对较高，目标客户定位为高端人群，能接受较高的人力资源成本，比较注重自己的品牌效应和自身信誉，因此，总公司都会制定一定的行业行为准则，包括为农民工缴纳包括医疗保险费在内的全部社会保险费。外资企业在这方面如有违规做法，按照本国法律将被处以巨额罚款，因为违规会使企业的社会声誉受损，影响到公司在全球的市场份额。

       在行业方面，参保率较高的为机关事业单位相关工作人员、专业技术人员，参保率超过50％；而流动人口比较集中的社会服务业和建筑行业，参保率较低，不足10％。一般从事专业技术人员、公务员等职业的流动人口，其所属单位为比较大型的企事业单位，在落实国家政策方面相应会比较积极，会制定比较规范和全面的各项劳动规章制度，会落实单位职工包括医疗保障在内的各项社会福利政策。

       流动人口中企业雇员的参保率要明显高于雇工、个体工商户以及灵活就业人员。其中雇员参保率为32.6％，远高于雇主的10.7％和家庭帮工和自营劳动者的5.3-5.4％。这主要因为流动人口雇主主要以个体工商户为主，他们在参加医疗保险过程中具有更大的灵活性，一般来说，他们主要经营的行业技术水平较低，行业利润不高，因而需要控制日常成本包括医疗保险支出，在没有硬性约束的条件下，他们一般不愿参加城镇医疗保险。

       3.3 流动人口参加城镇医疗保险受产业结构影响，规模大的制造业参保率较高

       从流出地区域看，流出地为东部地区的流动人口参保率最高的为25.5％，高于流出地为西部地区的9个百分点；流出地为东北地区和中部地区的流动人口参保率为18％左右。从经济带看，流动人口参保率由高到低的流出地依次是珠江三角州、长江三角洲、环渤海经济区，分别为33.9％、27.4％、24.4％。

       从流入地区域看，农民工在不同地区的医疗保险参保状况差异较大，中西部地区的农民工参保比例明显低。2009年，东部地区农民工的参保率为13.9％，中部地区为8.6％，西部地区为7.4％。2012年调查结果显示，流动人口享受城镇职工医疗保险医疗保障的水平提高较快，东部地区流动人口享受比例达30.1％，中、西部地区为9.8％、12.3％。珠三角流动人口享有城镇职工医疗保险的比例最高，为38.3％，其次是长三角流动人口，为30.1％。

      

       图2 分企业单位性质的流动人口享有城镇职工医疗保险情况

      

       图3 分行业的流动人口享有城镇职工医疗保险情况

      

       图4 分工作性质的流动人口享有城镇职工医疗保险情况

       不同区域流动人口参保率的差异源于区域产业结构差异。据调查，东部地区吸纳流动人口最多的产业是制造业，占41.7％，中部、西部和东北地区吸纳流动人口最多的产业均为批发零售业，分别占32.8％、25.6％和18.7％。长三角、珠三角流动人口中从事制造业的比例最高，分别为48.1％、43.4％；环渤海经济区中从事批发零售业的比例最高，为22.6％；其他地区的流动人口更多从事批发零售业，平均比例为25.8％。因为制造业相对来说企业规模大，经营比较规范，社会政策执行率相对较高；而批发零售等服务业大部分属于微型企业，企业规模较小，经营自由度大，社会政策执行率相对较低。

      

       图5 分流出地区域的流动人口享有城镇职工医疗保险情况

      

       图6 分流出地经济带的流动人口享有城镇职工医疗保险情况

      

       图7 分流入地区域的流动人口享有城镇职工医疗保险情况

      

       图8 分流入地经济带的流动人口享有城镇职工医疗保险情况

       3.4 流动人口参加城镇职工医疗保险受个人城市化倾向影响，有定居意愿的参保率较高

       (1)定居意愿最强烈的新生代流动人口参保率最高。新生代乡城流动人口多数人在城市成长甚至出生在城市，对土地的情结弱化，思想观念、生活习惯、行为方式已日趋城市化，这些人在城市定居的意愿强烈，参加城镇职工医疗保险也就更加主动。2011年调查表明，79.5％的乡城流动人口选择留在城市，而愿意迁入现住地的流动人口参保率为23％，高于没想好和不愿意的16.3％和14.4％。分年代看，相对1960年代的人来说，1970年代、1980年代、1990年代的流动人口参加城镇医疗保障的可能性增加30.2％、91.3％、28.9％，具体表现为流动人口每增加1岁，参加城镇医疗保障的可能性减少2.8％。

       (2)定居意愿最强烈的高知流动人口参保率最高。受教育程度高的人，社会竞争力强，更愿意在所居住城市定居，因此追求医疗保障等公共服务均等化。调查显示，受过大专及以上教育的流动人口愿意把户口迁移本地的比例达62.5％，远高于大专以下的49.1％的迁移意愿。与之对应的是文化程度越高参保率越高，具体表现为相比于初中及以下的流动人口，高中和中专、大专及以上的流动人口享受城镇医疗保障的可能性分别增加1.4倍和6.7倍。

       (3)定居意愿最强烈的流动时间长的参保率最高。流动人口流动时间与获得城市医疗保障制度之间呈现正相关关系，表现为流动时间每增加1年，参加城镇医疗保障的可能性增加1％。背后的原因可能是由于流动人口流动时间越长，越趋向于在城市定居。调查表明，流动5年以下的流动人口打算把户口迁入流入地的比例为45.3％，低于流动5年及以上的流动人口59.8％的水平；而打算常住的流动人口参加城市医疗保险的比例为21.3％，高于不打算和没想好的人群参保比例5个百分点。

      

       图9 分年代流动人口享有城镇职工医疗保险情况

      

       4.流动人口参加城镇职工医疗保障比例低的成因分析

       4.1 流动人口医疗保障供给与流动人口实际需求不匹配

       现行流动人口城镇职工医疗保险以保大病为主，以防范大病风险为基本目标，主要覆盖住院与特定门诊。这种规定有利于解除农民工“生大病”因病致贫的后顾之忧，但以农民工为主体的流动人口年龄结构较轻，是一个在健康方面经过了数次“选择”的群体，竞争激烈的打工群体一股是以挣钱为目的，因此多数是原本就身体条件较好的，患病尤其患重病的概率较低。有资料显示，北京、重庆流动人口两周患病率分别为12.5％、9.5％(张建军等，2008；范远洋，钟晓妮，周燕荣，谭涛，2010)，低于城市22.2％、农村17.7％，和总体18.9％的相应水平，而一些日常容易发生、又急需治疗的、概率较高的小伤痛、小病痛反而没有被列入保障范围。由于流动人口真正的医疗需求在日常生活中无法得到满足，导致出现医疗保障制度供给与流动人口需求之间存在偏差。

       由于流动人口可参加的医疗保障种类较多，具有较大的选择余地，相对投保成本较高的城镇职工医疗保障，流动人口可能倾向于参加户籍地以家庭为投保单位的新农合。2014年全国新农合的个人年缴费水平仅为60元，远低于城镇职工医疗保障的个人缴费水平。

       4.2 医疗保障转移接续与流动人口的高流动不匹配

       医疗保障职能是分部门管理的。城镇职工和居民医疗保险、新农合、城乡医疗救助分别由人力资源和社会保障、卫生、民政等三大部门管理。由于医疗保险经办系统不统一，阻碍了信息共享和经办能力提升；分散管理体制还促使部门利益最大化，三套人马管理三套体系，各自建立成套自上而下的管理和信息系统，管理方式不统一，信息资源不共享，阻碍了医疗保障制度一体化进程。且我国三项医保基金主要由市、县级统筹管理，人口流向城镇和经济发达地区，轻松地跨越统筹单位。在流动人口医保转移接续政策中，各地在缴费年限折算和互认、经办流程、最低缴费年限、个人账户处理等问题上缺乏统一，导致流动人口转移接续难。

       而流动人口的最大特征是流动，有的仅利用农闲时间进城打工，频繁往返于城市与农村之间；有的没有固定合适的务工地点，穿梭于不同的省市之间；有的在某个城市寻找合适的工作，变换于不同的工种或职位之间。目前城镇职工医疗保险系统(参保登记)无法适应居住地经常变动和就业不稳定的流动人口，他们医保关系间断导致流动人口在迁移、换工过程中权益严重受损。如流动人口在流入地参加城镇职工医疗保障时以前的参保年限自动清零、跨区转移时统筹账户基金不能转移。而目前依托户籍地为基础的新农合，相对较为稳定，客观上不存在转移接续问题，因此他们更愿意加入新农合。中央虽然出台了医保关系转移接续的法律法规，但是目前执行情况并不理想(吴少龙、凌莉，2012)。

       4.3 流动人口医疗保障参保自愿性原则与流动人口弱势地位的不匹配

       城镇职工基本医疗保险是建立在正规就业、稳定劳动关系基础上。农民工流动性较强，很多农民工采取非正规就业方式，集中在规模较小、组织结构简单，管理较差的商业和服务业就业，或者成为与正式员工待遇不同的“临时工”，没有与企业签订劳动合同，劳动关系极其不稳定，因此以稳定的劳动关系为基础参加职工社会保险制度的比例较低。此外，由于《社会保险法》对于不按规定参加医疗保险的企业没有相关处罚规定，目前仍有部分企业出于各种原因逃避或不主动参保，这也是农民工参加城镇职工医疗保险覆盖面偏低的重要因素之一。

       另外，目前我国处在人口红利最丰盛的时期，但同时也是就业压力最大的时期，雇主与雇工之间关系不对等，农民工更是如此，同时我国产业结构相对比较落后，流动人口集中的产业相对平均利润比较低，为了利润最大化，雇主尽可能降低成本，在缺乏有效约束的情况下，导致一些企业以各种名义拒绝为本企业职工参加城镇职工医疗保障。

       4.4 流动人口医疗保障财政预算体制与流动人口回流不匹配

       以户籍人口为标准的财政预算体制，使得流动人口参加城镇职工医疗保障会增加流入地地方政府开支，流入地政府想方设法排斥健康高风险人群。医疗条件好、医保待遇高的流入地为了避免高风险人群和大量流动人员退休时进入，纷纷出台政策，限制高龄人员转入。如北京市规定“跨统筹地区到本市流动就业并参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，达到法定退休年龄时符合本市按月领取基本养老金条件，且在本市实际缴纳(或补缴)基本医疗保险费满10年以上，并累计缴费年限符合女满20年，男满25午的，可享受退休人员医疗保险待遇。”

       流动就业人员年轻时在外地就业，城镇职工医保缴费进入就业地医保基金池，当退休回原籍地，医保关系转移到原籍地，但统筹基金不会进行转移，也因此他们对原籍的医保基金未作贡献；然而此时已遇上生命周期中医疗资源消耗最大的时期。我国的实际情况是大多数的劳动力输出省份经济水平不高，财政对医保基金的补助较少，医保基金压力巨大，而退休回流现象则使城镇职工医保转接过程中面临基金失衡的风险。

       5 完善流动人口参加城镇职工医疗保障的建议

       5.1 具体路径

       由于目前我国还处在城乡二元社会转型时期，以二元为设计框架的流动人口医疗保障政策也面临重要转型，因此在转型时期要制定过渡时期流动人口医疗保障政策。过渡时期医疗保障政策以不损害现有流动人口医疗保障权益的底线，以可持续性为原则，以居住年限和工作性质为标准，采取分级推进的策略。

       第一步，对于离开户籍地半年以内的流动人口：

       (1)工作稳定：倡导参加流入地城镇职工医疗保险；

       (2)工作不稳定：倡导参加户籍地新农合。

       第二步，对于离开户籍地半年至3年的流动人口：

       (1)工作稳定：倡导参加流入地城镇职工医疗保险；

       (2)工作不稳定：倡导参加流入地城镇居民医疗保险。

       第三步，离开户籍地3年以上的流动人口：

       (1)工作稳定：强制参加流入地城镇职工医疗保险；

       (2)工作不稳定：强制参加流入地城镇居民医疗保险。

       5.2 保障措施

       (1)加强对用人单位参加城镇职工医疗保障的监管。用人单位是否遵从医疗保障政策规定成为影响政策实施效果的关键。而用人单位缴费与否，一方面取决于对经济负担的衡量，另一方面与外部约束有关。如果有强大的外部监督，用人单位在自身经济承受范围内则会为农民工参加城镇职工医疗保障。一是可以借鉴国际经验，引导大型企业建立商业行为准则。由于商业行为准则本身是由法律规章、竞争压力、通商惯例以及公众舆论塑造出来的，在初期需要政府的支持和干预。二是政府加强监督，增大违规成本，强化对企业行为的约束。此外，对于微小和微利企业，政府可给予税收和融资优惠，提供流动人口参加城镇医疗保障水平。

       (2)建立转移接续过渡机制。从长远看，整合三大医疗保障制度，实现筹资方式、保障重点、报销比例和方式、资金管理模式统一。由城乡间、城镇内分割的三元制度整合为城乡融合的二元制度，再发展为区域统一的一元制度，最终建立全国统一的国民健康保险制度。从短期看，在过渡期，政府应在中央层面制定流动人口医疗保障转移接续管理办法，可以实施“结算→注销→转移”的转移步骤，对于在区域间流动人口城镇职工医疗保险转移接续过程中，由于地区差异而存在的医疗保障资金缺口，国家应通过财政划拨专项资金，建立医保基金转移接续基金库进行弥补；由于医疗保障制度之间的差异而产生的公平问题，国家应设定各自的转移系数，保障参加城镇职工医疗保险的流动人口在转移接续过程中权益不受损。

       (3)强化流动人口参加城镇职工医疗保障的政策评估。将流动人口医疗保障参保率指标纳入地方政府城镇化质量评价指标体系，进一步将流动人口参加城镇职工医疗保险率纳入流动人口社会融合指标体系并加大指标权重；利用国家卫生计生委动态监测系统，定期监测流动人口生存发展状况，发布流动人口医疗保障参保率及结构等评价结果；将流动人口医疗保障等公共服务纳入政绩考核、重大事项督查范围，保障政策的贯彻落实。

       (4)完善流动人口参加城镇职工医疗保障相关法律。应借鉴英国、德国、美国的立法经验，尽快修改《社会保险法》，强化流动人口参加城镇职工医疗保障方面的法律条款，将符合条件的有关流动人口参保由自愿原则改为强制原则；并强化政府在流动人口参加城镇职工医疗保障中的责任，实施流入地投入为主的财政投入体系，确保流动人口医疗保障参保率的提高。

       收稿日期：2014-07-24

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