农村合作健康保险的制度与组织形式选择，本文主要内容关键词为：农村合作论文,组织形式论文,健康保险论文,制度论文，此文献不代表本站观点，内容供学术参考，文章仅供参考阅读下载。
我国农村正在谋求建立农村合作健康保险制度。它对农村经济和社会发展具有极其重要的意义。农村合作健康保险制度的建立与发展除受到社会经济状况、医疗卫生服务供给与需求状况以及人口学因素等社会大系统因子的影响之外，还受到健康保险体系本身诸方面的影响，它与健康保险的宏观管理体制、微观组织形式以及贯穿其中的供需方各种费用控制手段密切相关，这些方面的效率与效果从另一个角度影响着农村合作健康保险制度在实际运作中的适合性与有效性。本文的目的在于对农村社会健康保险体系中这些可人为决定的制度性因素进行选择与优化。
一、世界社会健康保险宏观管理的模式及其特点
世界各国由于政治、经济、文化与历史背景不同，健康保险的宏观管理体制也不尽相同，但概括起来可分为3种模式：
1.政府调控下的健康保险部门与卫生部门分工合作模式。这种模式的特点是政府只制定强有力的法律框架并通过某个主管部门进行宏观调控而不直接参与管理。健康保险经营部门是各个相互独立、具有自主权的公共机构。卫生部门亦独立自主经营，两者相互协商、签定合同，保险部门向卫生部门补偿被保险人的卫生服务费用。这种体制以社会健康保险实施之前私人医疗市场就已相当发达的老工业化国家如德国、法国为代表。
2.社会保障部门主管模式。这种模式的特点是社会保障部门如劳工部、社会保险部、社会福利部等统一制定有关方针、政策，其所属的社会保障部门不仅负责筹集与管理资金，而且以自己拥有的医务人员和卫生设施直接提供卫生服务。这种模式以拉美卫生资源贫乏的发展中国家的社会健康保险为典型。
3.卫生部门主管模式。这种模式的特点是国家健康保险计划与政策通过主管卫生医疗的部门来贯彻实施，卫生部门既主管社会健康保险的管理又负责组织提供卫生服务。世界上由财政资助健康保险制度的国家如英国、加拿大、瑞典、新西兰采用这种模式。
这三种模式的社会健康保险宏观管理体制各有其特色和优缺点。究竟哪一种模式更适合我国农村的具体情况呢？为做出判断，有必要首先探讨一下健康保险系统各方的特点。
二、健康保险系统中各参与主体的特点
健康保险系统由被保险方、保险方与医疗卫生服务提供方三方构成。
（一）被保险方在健康保险系统中的特点
表1 40个国家社会医疗保险管理体制分类统计表
管理体制类型国家数 比例
社会保障部门与卫生部门分工合作管理 9 23%
社会保障 劳动部门管理 1127%
部门管理 其他社会保障部门管理 1025%
卫生部门组织管理
1025%
1.无知性与被动性。首先，被保险人缺乏对医疗服务质量与数量进行事先判断的知识与能力，因此在求医时，病人难以准确判断自己身体的健康状况，对自己身患何疾、严重程度没有明确的了解而完全听从医生的处置；欠缺对所供给的卫生服务质与量是否符合自己病情的信息，很难控制卫生消费的种类与数量。其次，被保险人接受治疗时不能讨价还价，其偏好与选择同在市场上选购其它物质与服务商品不一样，对卫生医疗服务的选择完全处于一种被动状态。在卫生服务市场中占有很大比重的有效需求是由医生决定的，因此，这是在医生诱导下的诱发性需求。
2.卫生服务需求的不确定性及需求缺乏弹性。若以发病率的高低来反映卫生服务需求的大小，可通过流行病学方法对团体及社区进行预测，但对个人来说预测发病却非易事。与对其它商品需求不同，需方很难事先对自己的卫生服务需求有个准确的估计。病疾更普通的特点是其突发性和随机性。此外，卫生服务的需求缺乏价格弹性。人人都需要健康，卫生服务是必需品，缺乏需求价格弹性（Ed〈1）。美国有关研究表明，医生服务的需求价格弹性为－0.2到－0.1；医院服务的需求价格弹性为－0.3到－0.1。所以，以价格为手段进行需方控制的效果很差。
3.卫生服务消费的外部性。政府提供的公共卫生服务如对地方病、传染病的预防与治疗显然是一种公共物品，个人对此类卫生保健的投入具有很高的外部效益，对个人来说是预防生病，而对其它人来说则是切断传染途径，对整个社会来说是防止大面积的疾病传播，维持居民的健康与劳动能力，从而维持社会的稳定与经济的增长。即使是个人对不具传染性的疾病的治疗与预防，也具有一定的外部效益，因为它可以使家庭及单位的工作保持正常运转，减轻社会的负担。医疗卫生的社会公益性在世界上是得到了普遍认可的。
（二）卫生服务提供者在健康保险体系中的特点
1.专业性。它要求卫生服务供方要受过长期的医学教育并获得特定资格才能从事卫生服务，因而卫生服务供给受医学教育机构的培养能力的限制，以及行医许可证制等法规限制，医疗机构的成立与撤销必须服从于国家与地方的总体卫生规划及社会的需要。
2.垄断性。卫生服务供方的专业性使其具有法律性垄断，供方具有卫生服务供给的排异特权。医疗卫生活动是以人的生命与健康为对象的，所以，未经卫生主管部门许可，任何单位与个人都无权设立医疗卫生机构和私自从事医疗活动，在医疗市场中不允许外行替代提供医疗服务，因而，医疗卫生市场是供方垄断性市场，是不完全竞争市场。在中国农村，卫生服务供方的垄断性则更为突出，县、乡、村三级卫生网络覆盖并垄断了农村医疗卫生市场。
3.公益性。卫生服务本身是一种公益性服务，医疗卫生机构在我国是事业性机构，其公益性是显然的。
（三）健康保险机构在社会健康保险体系中的特点
健康保险机构指的是在健康保险体系中具体负责承办健康保险基金的筹集、管理、支付等健康保险业务的健康保险经营机构。在健康保险体系中其特点是：
1.福利公益性。福利性是社会健康保险机构的基本特点，社会健康保险是社会保障制度的一个分支，体现的是国家、社会对公民健康的基本保障，是社会福利制度的一种。社会健康保险与商业健康保险不同，保险机构是一种中介性的服务机构，不以营利为其经营的目的，追求的主要是社会效益而非经济效益，其运营的核心是足量筹集、合理使用、高效管理好保险基金，使收支达到平衡，保证补偿被保险人在保险责任范围内的卫生服务消费费用，从而维护被保险人的身体健康、维护经济与社会的稳定，促进社会的发展。
2.经营风险性。社会健康保险组织作为保险组织的一种，其风险性经营是不言而喻的。风险性经营是指保险机构利用大数法则的原理把个人的或少数的不确定的风险集合起来形成具有某种概率分布的可确定的风险，把个人的、随机的、难以承担的损失转化为可预测、可控制的、具有某种概率的损失。对商业性保险来说，经营风险要的是盈利，而对以社会效益为主的社会保险来说，资金筹集与运用的基本平衡也是保险体系得以持续运作的基本要求，为达到这一要求必须保证风险单位满足一定的大数。
3.主导性中的被动性。健康保险机构是整个健康保险体系的中间链条。健康保险作为一种社会经济活动是以健康保险资金的流动过程为其主要内容的。健康保险机构既负责保费的筹集又负责费用的支付，因而处于资金流动的中心位置，对健康保险起控制作用；而且健康保险机构为保证保险资金和卫生资源的有效合理利用，以及避免资金的渗漏，必然要担当起对被保险方和卫生服务供给方进行费用控制的任务。保险机构这种监督管理作用，在社会健康保险模式下常常是代理国家执行政府的某种功能，在一些体制下甚至于完全成为政府政策的执行与管理者，对健康保险的运作起着决定作用。然而，这种主导性却又受到服务供方专业性与垄断性的制约，在监督控制供方行为时又是很被动的。
三、农村社会健康保险微观组织形式与宏观管理体制的选择
由以上健康保险体系三方的特点可以看出，农村社会健康保险由于被保险人即农村居民卫生服务消费的外部性、卫生服务供方的公益性以及健康保险机构的福利公益性，必然要求政府指定特定机构来对农村社会健康保险进行管理，而不能像各地目前试点那样管理呈现一种混乱的格局；健康保险机构的经营风险性要求农村社会健康保险必须依大数法则的要求，即覆盖相当大地域范围的农村人口从而保证保险资金的收支平衡，按中国行政区划的县、乡、村平均人口，农村社会健康保险至少应该达到县级统筹；健康保险机构主导性中的被动性使卫生服务的供需双方在利用卫生资源时费用意识降低，供方在健康保险体系中由于受到利润最大化的驱使，加上供方的专业性与垄断性，使供方提供卫生服务的量处在边际成本等于边际收益的水平，这易于造成健康保险体系中卫生资源分配与利用的低效率；同时，需方的无知性与被动性，卫生服务需求的不确定性易造成供方诱导的不合理需求，使需求曲线上移，卫生费用上涨失控，保费上涨，这使社会低收入人群受损，失去了保险的公平性，违背了社会健康保险的福利性特色。因此，在明确了政府职责与被保险人范围的基础上，需要进一步探讨由谁来充当保险机构。由谁来管理保险机构，也就是说微观组织形式与宏观管理体制的选择问题便成了农村社会健康保险成败的决定性因素。再由健康保险体系的三方特点来反观世界社会健康保险的三种管理体制，我们不难发现，政府调控下的卫生部门与健康保险部门分工合作模式虽较为灵活、自由，但它并不适应健康保险机构“主导性中含有被动性”的特点，因而供需方费用控制十分困难。实际上，以美国为代表的采用此模式的西方国家也正在对这种模式进行着艰难的改革，以期跳出费用失控的陷阱。社会保障部门主管模式虽利于供方费用控制，但它仍不能适应卫生服务供方的专业性、垄断性特点而产生以下矛盾：首先，社会保障部门所属卫生服务机构与卫生部门职能容易重复，不利于行业管理与区域卫生规划，易造成设备重置与卫生资源浪费现象；其次，属于健康保险机构的医生的行医自主权受到限制，被保险人择医的自由亦受到限制，从而引起效用损失。
相比之下，卫生部门主管模式则比较适应健康保险体系三方的特点，它有如下优点：其一，有利于实行行业管理与区域卫生规划，充分利用有限的卫生资源，避免由社会保障部门主管时直接提供卫生服务所造成的医疗卫生机构重复设置，消弥社会保障部门与卫生部门的矛盾；其二，辅之以预算制及工资制为主要补偿和支付方式，利于成本控制；其三，有利于预防与治疗相结合；其四，被保险人能够自由、平等地享受卫生服务。这种模式非常适合我国农村卫生事业发展的历史与现实。曾引起世界广泛注意的农村合作医疗这种带有一定健康保险性质的制度，其管理体制就是卫生部门主管的模式，医疗服务的供方与保险机构合二为一，表现出了极大的优越性。恢复与发展农村合作医疗制度是国家卫生工作近年来的大政方针之一，以此制度的人才、技术与资金为基础，进一步把合作医疗改革为卫生部门主管模式下的农村社会健康保险则易于进行，可以说是顺理成章、水到渠成。此外，中国农村县、乡、村三级卫生医疗网络在农村卫生市场的绝对主导与垄断地位，使它们在转化为农村社会健康保险体系的供方时，只有在卫生部门主管农村社会健康保险的体制下才能保证矛盾最小、成本最低、最易于操作，而且保证卫生服务连续性的逐级转诊制度、保证财务稳定性的全县统筹制度等等才能真正得以落到实处。最后，由卫生部门主管的模式也符合世界健康保险的改革潮流，它目前被认为是最有效率的管理体制。由卫生部门主管社会健康保险的管理体制迅速发展。在世界上，70年代后建立社会健康保险制度的15个国家中，有8个国家由卫生部门主管，占50%以上。英国、加拿大等国的卫生部门主管的社会健康保险制度，不仅受到本国人民的普遍支持和赞许，也得到国际社会公认，加拿大模式一度成为美国等国家热衷效仿的典范。
表2 70年代以后建立社会健康保险制度的15个国家管理体制分类表
卫生部门组织管理 卫生部门与社会保障
部门分工合作管理
佛得角、埃及、冰岛、
意大利、韩国、尼加拉瓜、 安提瓜、伊拉克、塞舍尔、特立尼达
葡萄牙、西班牙
卫生部门组织管理 社会保障部门管理
佛得角、埃及、冰岛、
意大利、韩国、尼加拉瓜
百慕大、塞内加尔、乌拉圭
葡萄牙、西班牙
至于具体的微观组织形式则可由卫生部门抽调内部有经验的医疗卫生管理人员组成健康保险经营组织，它应与卫生服务提供组织相互独立，各司其职，并同受上级卫生部门的管理、辖制与监督。
四、农村社会健康保险制度中的供需双方费用控制手段选择
如前所述，由于健康保险机构介入卫生服务市场，消费者与提供者之间不再直接发生经济关系，或者只发生部分关系，因此，医疗卫生服务费用控制成了第三方的主要职能之一。第三方为了控制卫生服务费用，主要采用需方控制与供方控制两种手段。同样，农村社会健康保险的费用控制也应从这两个方面着手。
（一）农村社会健康保险卫生服务费用的需方控制
需方控制主要是通过经济利益的调整增强患者的费用意识，促使患者的卫生服务消费行为合理化，以达到控制卫生服务费用增长的目的。然而，由于需方在健康保险体系中的盲目性与被动性以及需求缺乏弹性，需方费用控制的效果并不十分明显，而且，在中国农村目前的经济状况下，强度太大的需方控制手段还有可能会抑制农村居民合理正当的卫生服务需求，以致损害农村居民的健康。因此，农村社会健康保险需方控制不宜采用国际健康保险通常采用的“高起付线制”〔 1 〕（ highdeductibles）及“低最高限额制”〔2〕等手段，而应应用比较和缓的“个人帐户与社会统筹相结合”的方法，让农村居民自付卫生服务费用的一个较低的比例，以增强其费用意识又不抑制其合理的卫生服务需求。同时，应建立严格的“逐级转诊制度”，按病情的严重程度把患者分散在村、乡、县三级卫生机构，使供给与需求的“物级”相匹配，合理利用卫生资源，控制需方费用。还应建立“未报销返回奖励制度”〔3〕（noclaim returnness），对卫生服务费用未到一定限度的被保险人给以部分保费返还的奖励。
当然，需方费用控制中最“治本”的方法，还是通过各种预防措施来增进人民的健康水平，以降低农村居民卫生服务的需求量，具体做法在前面已有论述，其中主要的是加强预防保健工作。
（二）农村社会健康保险卫生服务费用的供方控制
作为卫生服务提供者的医院和医生，其行为的直接经济动力是追求最大的利润，对于非营利性的医院和社会主义国家的医院，医院的行为或许可以用提供最大的服务量来解释。就是说服务价格根据医院的平均成本而定，而追求最大利润的定价是边际收益等于边际成本。当需方被保险覆盖时，需求曲线发生右移，即使边际成本保持不变，需求量增加，边际收益右移（数学证明当需求曲线是直线时，边际收益曲线与横轴的交点，正好是原点和需求曲线与横轴交点之间距离的中点），按价格理论，医院提供的服务量也增加，导致卫生总费用的上升（见图1）。图中Q[,1]E[,1]E[,2]Q[,2]的面积即为增加的卫生服务总费用。假使需求增加，需求曲线向右移动，而边际成本也随之提高，也可能导致价格上涨（在缺乏有效的供方监控的情况下是可能的）（见图2）， 则卫生服务总费用增长额即为P[,1]E[,1]Q[,1]Q[,2]E[,2]P[,2]所围成的面积。
图1
图2
卫生服务需求被保险覆盖后导致卫生费用上升示意图由于卫生服务供方在健康保险体系中的专业性与垄断性，所以供方控制便成了健康保险费用控制的重心和难点，供方控制也就成了一个至今尚未解开的世界性难题。然而，这一难题在我国农村社会健康保险卫生部门主管的管理体制下却得到了很大程度的化解。因为在这种体制下，费用控制由外部转到了内部，内部控制降低了成本，提高了效率，而更主要的是供方控制由对医院控制转到对医生的控制，而对医生控制的方法则简单容易得多。
对医生控制的方法可采用“薪金加奖励津贴”制，薪金制切断了医生收入与服务提供量的关系，把供方诱导性需求降低到了最低限度，然而这有可能抑制医生工作的积极性，影响工作效率，因而，必须以奖励津贴作为其收入的一部分，其获得津贴的等级由患者、保险管理人员及医院总的管理人员三方按各项工作指标评议定级。同时，对医生提供过度医疗行为或开大处方、人情方等行为的制裁措施也是必不可少的。
注释：
〔1 〕高起付线制：受益人在保险责任内的健康服务费用只有超过了一个特别规定的较高的限额时才能得到赔付，目的在于补偿大病损失而把小病费用排除在外。
〔2 〕低最高限额制是把赔付的最高限额定的比较低的一种赔付制度，目的在于补偿小的疾病损失而把大的损失排除在外，以保持财务的稳定性。
〔3 〕未报销返回奖励制度是对一定期间内没有健康服务费用支出或支出少于一定数额的受益人给予部分保费返还奖励的一种制度，目的在于抑制不必要的需求。