1湖南中医药大学第一附属医院 湖南长沙 410007；2湖南中医药大学护理学院 湖南长沙 410208
【摘 要】本文以COPD对社会造成的严重影响为原由，以COPD的康复为目标，综述列举了目前国内外最新的COPD呼吸康复护理措施，国内外COPD患者功能锻炼及其心理对康复的研究进展，肯定了功能锻炼及良好心理对稳定期COPD患者的疗效。强调中国传统保健气功在这方面有突出优势，“六字诀”的疗效值得肯定及推广。同时指出中医讲究辨证论治、辨证施护，根据患者的中医证型，适当改良“六字诀”，为COPD患者呼吸的康复开辟了一条崭新的途径，值得我们更深层次地挖掘、探索。
【关键词】六字诀；COPD；呼吸康复；功能锻炼；心理护理
[Abstract] Taking a serious impact on society caused by COPD，and taking COPD rehabilitation as the goal，the review listed the latest COPD pulmonary rehabilitation nursing at home and abroad，researched progress COPD patients functional exercise and psychological rehabilitation，and affirmed the exercise and good psychological effect on patients with stable COPD. The review also emphasized traditional Chinese health Qigong outstanding advantages in this regard，and the efficacy of " Six character " is worth of recognition and promotion. Finally，the review pointed out that Chinese medicine stresses Differential Treatment，Differential Nursing，which is according to TCM syndrome patients，appropriately modified " Six character"，for rehabilitation breathing of COPD patients opened up a new way，which is deserved deeper digging and exploring.
[Keywords] Six character COPD Respirtory rehabiliation Functional exercise mental nursing
一、COPD的概述
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary diseases，简称COPD）是一种气流受限持续存在，病情呈进行性发展的慢性呼吸系统常见疾病，该病可以预防和治疗，病变主要累及肺脏，但也可引起全身的不良效应，多与气道和肺对有毒气体或颗粒的慢性炎性反应增高有关[1]。
祖国传统医学中并没有慢性阻塞性肺疾病这一病名，主要根据其临床症状将其归入"咳喘”、“喘证”及“肺胀”等范畴。关于“咳喘”、“喘证”、“肺胀”的记载最早见于《内经》，如《素问?宣明五气》“五气所病……肺为咳”，《灵枢?五阅五使》“肺病者，端息鼻张”，《灵枢?本脏》“肺高则上气，肩息嘆”，《灵枢?脏论》“肺胀者，虚满而咳喷”，《灵枢?经脉》“肺手太阴之脉……是动则病肺胀满，膨膨而喘咳”，不仅提出了肺为主病之脏，并对其临床症状做了描述。
COPD居全球死亡原因第4位，是一个可以预防和治疗的重要的公共健康问题。COPD病死率如此之高，据WHO预测，即使有公共卫生干预措施，至2020年COPD的病死率也将高居第3位[2]。目前中国全人群COPD的患病率约为2.9％[3]，世界各地COPD的患病情况各不相同。我国北部及中部地区农村102230名成年人的调查发现我国15岁以上人群COPD患病人数约为2500万[4]。
1998年，美国国立心、肺和血液研究所（NHLBI）、美国国立卫生研究院（NIH）和WHO联合发起成立了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD），其目的是为了提高对COPD的认知，引起对COPD早期发现、管理及预防的重视。2001年GOLD第一次发布了共识性文件，即COPD诊断、治疗及预防的策略。此后，GOLD科学委员会每年对相关文献进行审阅，提出新的推荐意见，不断进行更新[5]。
由此可见，COPD护理研究的必要性及紧迫性。
二、COPD的康复治疗进展
COPD气流受限不完全可逆，呈进行性发展，无法彻底治愈，只能延缓病情的发展。目前COPD的治疗主要包括药物、家庭氧疗和呼吸功能锻炼。常见的药物有支气管舒张剂和祛痰剂如沙丁胺醇、氨茶碱、盐酸氨溴索等。由于COPD患者年龄较大，常有合并症，所以出现药物副作用的风险很大。长期家庭氧疗是目前提倡的一种治疗方法，据报道长期持续低流量吸氧不断能改善缺氧症状，还有助于降低肺循环阻力，减轻肺动脉高压和右心负荷。但由于家庭条件设备的限制，长期家庭氧疗无法普及。非药物治疗的呼吸康复锻炼在COPD治疗方面具有独特的优势。
有报道指出，肺康复是在对患者进行全面的评估后，为个体制定的综合性干预方案。内容包括运动锻炼、健康宣教、改变不良习惯等，旨在改善慢性肺疾病患者的生理心理状态。促进患者长期坚持有益于增进健康的行为[6]。张红璇[7]等在文献中指出康复治疗的主要内容为：（1）运动锻炼；（2）呼吸肌训练；（3）体位排痰；（4）营养疗法。而杨孝军[8]等认为，在COPD缓解期，积极的康复治疗能有效改善患者症状，改善机体功能，提高生活质量并降低医疗费用。肺康复治疗包括呼吸肌锻炼、躯体锻炼、营养支持与健康教育等多方面措施，已被证实可以作为诸如支气管扩张剂等药物治疗的辅助治疗方法[9]。随着循证医学的发展，越来越多的证据将呼吸康复推荐为慢性肺部疾病的标准治疗之一[10]。因此，在GOLD方案中将呼吸康复列为中重度COPD患者的治疗措施之一，其内容包括康复教育、长期氧疗、物理疗法、运动疗法、心理疗法等，其核心是运动疗法，强调各种形式运动相结合，并要求达到一定的运动强度[11]。
骨骼肌的功能失调在COPD患者中很普遍，会造成患者活动耐力下降。使患者在活动时感到疲劳和呼吸困难，患者常通过减少机体的活动量来避免上述症状的产生，于是形成了活动减少一骨骼肌功能受损一呼吸困难加重的恶性循环[12]- [13]。而运动锻炼能改善骨骼肌受损情况，减轻患者呼吸困难程度。
综上，功能锻炼在肺的康复中占据着重要的位置。
三、功能锻炼
1、呼吸肌功能锻炼
1.1 缩唇呼吸
缩唇呼吸成为呼吸功能锻炼的常用方法，缩唇呼吸的原理是：通过缩唇呼吸增加气道外段阻力，使等压点移向中央大气道，可防止气道
过早闭合和塌陷[14]。方法是：患者取坐位、立位或卧位，调整呼吸，用鼻吸气，缩唇呼气，即口唇缩成吹口哨状，使气体通过缩窄的口型缓缓呼出；吸呼比为１：2或1：3。尽可能做到深吸慢呼，以不费力为度，练习5min。王佐岩，李玉华[15]通过试验，对患者治疗前后血气分析结果对比，指出缩唇呼吸在治疗COPD的Ⅱ型呼吸衰竭有较高的应用价值。
1.2 膈式或腹式呼吸
膈式或腹式呼吸腹式呼吸可提高腹肌张力，使呼吸阻力减少，增大横膈上下活动度，增加膈肌肌力。方法：患者放松，一手放于胸前，一手放于腹部，胸部尽量保持不动。吸气时腹部放松，使腹部逐渐膨出，同时将口闭拢，让空气自鼻腔逐渐吸入，稍憋气后慢呼气。呼气时腹肌收缩，腹部逐渐下陷，使气体逐渐经口缓慢呼出。腹式呼吸锻炼开始初期，2次／d，10～15 min／次。熟练掌握后逐渐增加次数，最终形成一种自觉的呼吸方式。邓春燕[16]等证明腹式呼吸具有锻炼膈肌的功能，腹式呼吸使呼吸阻力减少，增大了潮气量，增大横膈上、下移动的幅度，增加了通气量，改善了肺通气功能，减少了耗氧量，从而预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭。
呼吸功能锻炼是以进行有效的呼吸，增强呼吸肌，尤其是膈肌的力量和耐力为原则，以减轻呼吸困难、提高活动能力、预防呼吸肌疲劳及提高生活质量为目的的训练方法[17]。Lotters等[18]研究结果显示，该锻炼方式能有效增强吸气肌肉功能、减少呼吸困难症状的发生、对患者运动能力及生活质量能起到改善作用。
2、全身功能锻炼
2.1 全身呼吸操
全身呼吸操将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等动作结合在一起的锻炼方法。朱沛传[19]等的研究证明，将腹式呼吸、缩唇呼吸配合扩胸、弯腰、下蹲等动作的方式，优于单纯使用腹式呼吸、缩唇呼吸。张玮[20]等将118例患者进行分组进行一般呼吸功能锻炼与全身呼吸操训练，对其前后的6min步行距离进行统计学分析，指出全身呼吸操较呼吸功能锻炼的肺功能康复训练能更有效提高患者6 min步行距离，改善患者的运动耐力。
2.2 中国传统气功学
2.2.1 五禽戏
魏姗姗，程玉峰[21]，何蕊对50例病人进行为期6个月研究，得出结论：长期进行传统华佗五禽戏锻炼，可延缓COPD 患者肺功能下降进程、改善患者呼吸肌疲劳，提高患者的生存质量。
2.2.2 八段锦
徐远红等[22]将传统气功坐式八段锦与现代呼吸康复技术（缩唇呼吸和腹式呼吸）相结合总结一套气功结合训练方案，发现在训练1个月后对运动耐力改善不明显，到3个月后就表现出了显著改善作用，且明显优于单纯药物治疗组。
2.2.3 太极拳
杜舒婷等[23]把太极拳运用于COPD患者的研究，将112例患者随机分为常规组、锻炼组、太极拳组，结果表明太极拳与缩唇呼吸、步行锻炼均能改善COPD稳定期患者BODE指数及SGRQ评分，减轻患者症状，提高生存质量，两种方案相比，太极拳运动对各项指标的改善效果更明显。
2.2.4 经络保健按摩
林青等[24]把中医经络保健按摩学说的理论运用于COPD 稳定期患者，通过锻炼特定的经络与穴位来激发气血经络能量的运行，调节脏腑（特别是肺脏）的功能，时坚持经络锻炼呼吸操的锻炼还可增强患者的体力和活动能力，改善焦虑、抑郁倾向，调节情志，从而最终提升患者的生活质量。
2.2.5 六字诀
陈锦秀通过对六字诀的研究证明[25]，六字诀呼吸操可以显著提高COPD患者的生活质量，总体效果优于全身呼吸操，且在提高患者日常活活动能力，减轻疾病对心理社会影响方面效果更佳。
王振伟[26]等对患者进行分五组进行试验，常规西医组、康复1组（西医加六字诀），康复2组（西医加六字诀加强化呬字诀），康复3组（西医疗法加“六字诀”操加强化摩腹），康复4组（西医疗法加“六字诀”操，强化呬字诀及摩腹），结果证明强化“六字诀”（强化呬字诀及摩腹）肺康复操联合西医常规疗法治疗稳定期COPD，可显著改善患者的临床症状及焦虑、抑郁状态。
中医传统保健气功是祖国传统医学实践的产物，它运用放松、入静等内向性自我身心锻炼，发挥人的主观能动性，达到自我调节，促进内环境的平衡，具有养生保健、防病治病、延年益寿的功能，尤其在呼吸系统疾病的康复上有独到的作用。
2.3 其他锻炼方式
2.3.1 上肢锻炼
李艳娇，史铁英[27]对国外大量文献进行综述，进行上肢康复锻炼的干预措施成本相对较低、非侵入性，且易融入日常护理中，其重要性已日益受到重视。
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2.3.2 下肢锻炼
Molgat等[28]指出下肢训练可显著增强下肢活动耐力、降低呼吸困难和疲劳的感觉，提高患者的生活质量。Varga[29]等将54例COPD患者分为两组，干预组在专人监督下行8周的下肢训练，对照组自行锻炼。结果发现：干预组患者的肺活量明显提高，残气量／肺总量明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），可见下肢锻炼可以改善患者肺功能的某些指标。陈新，陈瑞[30]等研究证明下肢运动训练可显著改善COPD患者的运动耐力，降低COPD患者在相同运动强度下的通气需求和中枢驱动，改变了COPD患者的呼吸应答方式，从而减轻了COPD患者呼吸困难的主观感觉。
2.3.3 上、下肢联合锻炼
Elmorsy等[31]对稳定期COPD老年患者进行为期8周锻炼后发现，上、下肢结合有氧锻炼组在生活质量改善、运动耐力增强和死亡风险降低方面均优于单一锻炼组。
2.3.4 抗阻力锻炼
Strasser等[32]通过Meta分析发现抗阻锻炼对改善COPD患者肺功能具有临床和统计学意义，因此可以把抗阻锻炼作为患者康复的一种手段。
四、心理护理对COPD患者的影响
中医认为情志因素与机体的脏腑气血密切相关，它不仅会对已患疾病产生不良影响，而且还直接伤及内脏，影响脏腑气机而导致其他疾病的发生[33]。成都中医药大学张先庚教授科研团队依托国家自然科学基金资助在胎教的情志护理基础研究方面取得了重大成果，将孕期的母鼠分组进行胎教，结果证明优裕环境母鼠胎教可以增加子鼠的体质量、身长，从而促进子鼠的生长发育，而母代的地震恐惧影响可以遗传到子代，并降低体质量和身长，延缓子代的生长。由此说明情志有不可忽视的作用[34]。
郭艳爱[35]在《COPD住院患者发生抑郁、焦虑情绪的影响因素与心理护理》中提出对COPD住院患者，应该针对影响患者发生抑郁、焦虑情绪的因素，加强护理，以降低发生率。
黎萍[36]等通过对88例初次使用呼吸机意识清楚的COPD患者的研究指出，运用情志护理进行心理护理干预能有效缓解患者的焦虑情绪，缩短患者呼吸机的使用时间，有助于疾病的康复，提高患者生活质量，减少医疗费用，节约医疗资源。
余新翠，张颖[37]通过对的COPD急性加重期患者62例的研究，得出情志护理能有效改善COPD急性加重期患者症状和体征，且明显缓解患者的焦虑和抑郁情绪，有助于患者的康复。
心理护理，中医里又叫中医情志护理，是在中医基础理论指导下实施的护理，具有鲜明的中医特色和本土特色，是医护协同，身心同调，护治疾病，全面促进健康的集中体现[38]。
中医情志护理能有效调畅患者情志与气机，使其情志平衡，增强其战胜疾病的意志和信心，促进患者康复，提高患者生活质量。说明了情志护理即“调心”对疾病康复的重要性。
五、展望
综上所述，由于COPD患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。对人民的生活带来重大危害，大量的临床研究证实全身功能锻炼即调“身”、呼吸肌功能锻炼即调“息”以及患者的心理即调“心”、都对患者的呼吸功能康复有良好的作用。而传统中医养生操是在有机结合呼吸肌锻炼和肢体锻炼的基础上，注重患者气息、意念调整，将调身、调息、调心三合为一，促进患者身心康复的锻炼方法。且符合现代提倡的低强度、有氧运动的特点，十分符合老年人的运动喜好，在COPD的高发人群老年人中推广有独特的优势。
传统六字诀呼吸操[39]也称孙思邀六字诀呼吸法，是唐代名医孙思邀在总结前人经验的基础上发展起来的吐纳法。在呼气时合并“嘘、呵、呼、呬、吹、吸”6个字的发音训练来调整与控制体内气息的升降出人，改善肝、心、脾、肺、肾、三焦等脏腑功能。六字诀呼吸操作为发音呼吸法的代表功法，是在中医整体观指导下，重视局部和全身功能调节，使呼吸肌和四肢运动有机结合的康复训练方法[40]。它揉和了缩唇呼吸、腹式呼吸和肢体运动，特定的六字可分别影响人体的五脏和三焦，通过不同的发音在人体腹腔内产生不同的内压，循经导引，引导人体气血沿着各脏腑对应的经络运行，调节全身各脏腑功能，从而达到改善人体肺脏功能的目的[41]。
王淑宏，袁丁明红[42]指出中医辩证护理有效缩短治疗时间，间接减少治疗费用，根据患者病情辩证护理，可有效节约医疗资源，争取足够的时间护理病情重的患者，达到全面护理的目的，值得在临床推广。
查阅到的有关六字诀治疗COPD的文献中，没有提到根据患者的中医证型来施护，因此根据患者的中医证型，运用祖国医学的辨证施护，适当改良六字诀，能否取得更好地疗效值得临床研究。
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论文作者:蒋梅娜 冯进
论文发表刊物:《中国蒙医药》2017年3月第3期
论文发表时间:2017/4/13
标签：患者论文; 呼吸论文; 功能论文; 疾病论文; 六字论文; 中医论文; 生活质量论文; 《中国蒙医药》2017年3月第3期论文;