李智 陈志美（通讯作者）
（重庆医科大学附属第二医院妇产科 重庆 400010）
【摘要】产后出血仍然是目前产科主要的并发症及孕产妇死亡的主要原因之一。本文通过对2011-2014年中英文数据库收录相关文献的检索，同时结合目前产科临床护理工作，探讨产后出血有效的预防及护理措施，总结切实可行的临床护理经验，以降低产妇产后出血的发生率及死亡率，从而提高产科护理服务质量。
【关键词】产后出血；护理；进展
【中图分类号】R473.71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）10-0066-03
The nursing progress of Postpartum hemorrhage
Li Zhi,Chen zhimei. The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400010,China
【Abstract】 Postpartum hemorrhage is still a major current obstetrics complication and a leading cause of maternal morbidity and mortality. This paper retrieved the related contents in databases both Chinese and English from 2011 to 2014 combined with the current clinical nursing in the department Obstetrics to explore effective prevention and nursing measures of postpartum hemorrhage,and to summarize the practical nursing experience to reduce the incidence and mortality of Postpartum hemorrhage,so as to improve the quality of obstetric nursing care services.
【Key words】Postpartum hemorrhage; Nursing; Progress
产后出血指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，剖宫产时1000ml，是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位[1]。为了降低孕产妇死亡率，加强对产后出血的预防和护理尤为重要，现将产后出血的护理进展进行综述报告如下。
1.产前护理
1.1 组织管理 建立健全产科抢救机制，一旦产妇需要抢救，即刻启动应急预案。要求医护人员掌握产科急危重症患者的抢救流程，同时加强急救药品及物品的妥善管理，做到定数量、定品种、定位放置，并由专人负责登记检查，使用完毕后及时补充[2]。
1.2 加强助产士培训 采取以老带新、情景模拟和理论操作考核相结合的方法，使助产护士熟练规范掌握各项护理操作。遵循WH0“正常分娩监护实用守则”，全面评估产妇及胎儿情况，观察有无产后出血先兆或临床表现，灵活运用各项抢救措施[3-4]。
1.3 重视产前保健 产前保健主要在于产前教育宣传，通过孕检早期发现有高危因素的孕妇并及时处理。对有凝血功能障碍或相关疾病者，应积极治疗后再孕，必要时终止妊娠以确保母婴安全。
1.4 重视高危因素 对有可能发生产后出血的孕妇，如多孕、多产、多次宫腔手术者，高龄初产妇或低龄产妇，羊水过多、前置胎盘、有子宫肌瘤剔除史者，存在妊高症合并糖尿病、血液病者应提前收入院，评估产妇的生理、心理及健康状况，加强健康教育，分娩之前予以备血，做好手术及抢救准备[5-8]。
1.5 健康教育
1.5.1孕期向产妇普及孕期营养、妊娠生理等知识，提高产妇自我保健意识，以降低高危妊娠的发生率[7]。
1.5.2增强产妇自身抵抗力，纠正贫血，教会产妇在围产期做好乳房及会阴护理，同时讲解早接触、早吸吮可反射性引起子宫收缩减少阴道出血[5]。
1.6 重视心理护理 产妇因害怕分娩疼痛、担心宝宝健康会出现紧张、焦虑等情绪，这些情绪会很大程度上影响子宫收缩，因此要针对产妇不同的心理变化实施具体的护理，以消除负面情绪带来的影响[9]。赵雪兰等[10]指出，作为一名产科护士，不仅需要具备娴熟的专业技能，还要早期及时的发现临产妇的心理特点，鼓励产妇正确接受这个生理过程，从而达到缩短产程、降低难产率，减少产后出血的目的。
2.产时护理
2.1 第一产程 此阶段子宫由规律性宫缩到宫口开全。一方面，产妇担忧分娩安全，情绪高度紧张恐惧；另一方面，产妇经历宫缩疼痛，两者均会导致体力消耗大，造成宫缩乏力，使产程延长而诱发大出血，因此，适时引导产妇放松尤为重要。要密切观察产妇的膀胱充盈度，避免因膀胱过度充盈而影响子宫收缩导致大出血[11]。实时监测产程进展情况，及时发现与正确处理产程的滞产和延长[9]。如需进行急诊剖宫产应做好术前准备，要合理使用镇静及降压药，避免因药物过量而影响子宫收缩[12]。
2.2 第二产程 此阶段是指宫口开全到胎儿娩出。密切观察胎心变化，指导产妇正确屏气用力。分娩时注意保护会阴，防止软产道损伤，严格掌握剖宫产及会阴切开的适应证及时机[12]。进行阴道手术时，须在胎头拨露出时切开，动作要轻柔，同时密切关注切口有无出血[9]。可于胎儿前肩娩出后即予宫体或宫颈注射催产素20u，米索前列醇400μg舌下含化，从而促进子宫收缩预防产后出血。待胎儿娩出后，立即置有刻度的产盘于产妇臀下，采用容积法测量阴道出血量，再进行脐带处理[13-14]。
2.3 第三产程 此阶段是指胎儿娩出到胎盘娩出。胎儿娩出后，不要过早牵拉脐带，待胎盘剥离征象出现后再轻压子宫下段牵引脐带帮助胎盘、胎膜完整排出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整[6]。如发现胎盘有缺损，要行子宫内膜探查取出残留组织。在缝合会阴切口前，要注意检查阴道前后壁，以免遗漏血肿。有出血倾向的产妇，在胎儿娩出后立即适量应用宫缩剂，可降低产后出血的发生率[15]。一旦发生产后出血，应及时通知医师，同时做好输血的准备。若胎儿娩出30分钟后胎盘仍未娩出，应考虑胎盘粘连或胎盘剥离不全，立即给予人工胎盘剥离术[6]。
2.4 观察护理 产后2h是产后出血发生的高峰期，胎儿娩出后要仔细检查软产道有无裂伤，及时缝合止血。通常产妇在分娩后留观2h，每30min观察生命体征、膀胱充盈情况、阴道流血情况及按压宫底1次，及早发现出血倾向，特别要警惕产妇出现的失血性休克的相关症状。准确收集测量产后出血量，若产后2h阴道出血量超过200ml，应先按摩子宫、使用宫缩剂加强宫缩，待查明原因后再做进一步处理[16]。协助做到早接触、早吸吮，一方面有利于母婴情感交流，使产妇保持心情愉快，减轻产后疲劳感；另一方面通过吸吮乳头，可反射性地引起缩宫素的分泌，促进子宫收缩[12]。
3.产后出血的急救护理
3.1 一旦产妇发生产后出血，立即启动应急预案，保证抢救工作有条不紊[9]。
3.2 为产妇营造安静舒适的环境，同时让产妇保持中凹卧位，头偏向一侧；做好保暖措施，避免引起其他并发症[9]。
3.3 保持呼吸道通畅，予以吸氧，氧流量4～6 L/min，并观察机体缺氧现象有无改善[17]。
3.4 密切监测血压、脉搏、呼吸、皮肤颜色等变化，迅速有效地补充血容量，快速输液的同时要注意观察产妇的自觉症状，避免输液过快过多而导致急性肺水肿。导尿并保留尿管开放，通过观察尿量、尿液颜色及性状监测肾功能[18]。
3.5 通常产后出血现象来得猛、快，因此医护人员要在积极抢救的同时迅速找出出血原因，方便及时止血，降低产妇的风险。
3.5.1子宫收缩乏力所致大出血 子宫收缩乏力是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的70%～80%[1]。其主要表现为子宫软，轮廓不清，有血块或暗红色血间歇性从阴道涌出。田丽[19]认为用一只手经阴道顶住子宫前壁，另一只手在腹部按压子宫后壁，使宫体前屈，两手有节律的按摩子宫，直至宫缩恢复正常，并将10u的催产素加入500ml生理盐水中静滴，必要时遵医嘱行10u催产素宫体注射或米索前列醇200ug舌下含化。宁素花[20]认为用一只手放在耻骨联合上按压下腹中部将子宫向上推，另一只手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀而有节律地按压出宫腔内的积血和凝血块，以免其影响子宫收缩，同时给予肌注或静滴催产素或前列腺素等药物促进子宫收缩。若采取上述措施效果不佳者可采取以下方法：①宫腔填塞：将产妇宫底固定，用卵圆钳将2cm 宽的纱布条从宫底开始由内向外进行宫腔填塞，注意纱布条需紧密贴合宫腔壁，24h后将纱布条从宫腔内取出同时静滴催产素。严密观察产妇生命体征，关注子宫收缩情况[21]。因宫腔内填塞纱布条会增加感染的机会，故只有在缺乏输血条件或病情危急时才考虑使用[22]。②结扎盆腔血管：可经阴道结扎子宫动脉上行支，无效再经腹结扎子宫动脉或髂内动脉[22]。③介入治疗：将相应血管采取介入方法进行栓塞。④子宫全切：若采取上述措施均无效者应立即行子宫全切术，避免大出血引起失血性休克从而危及产妇生命[21]。
3.5.2软产道损伤所致大出血 若宫缩良好，有大量持续性阴道出血，流出的血液为新鲜血液且能自凝，应检查软产道有无裂伤。胎儿过大或急产均可使产道发生不同程度的撕裂，如有裂伤应立即缝合止血，防止血肿发生。注意缝合时按解剖关系逐层缝合，尽量恢复会阴和阴道原来的形状[20]。
3.5.3胎盘因素所致大出血 若胎儿娩出30min后胎盘仍未娩出，并且有大量血液流出，则考虑可能为胎盘滞留。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆即胎盘一部分与子宫壁分离，其他部分尚未剥离或大部分排出，还有一小部分未排出而滞留在宫腔内[20]。胎盘滞留引起的出血要及时将胎盘取出，并检查胎盘胎膜的完整性，必要时做好刮宫准备。胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，然后牵拉脐带同时按压宫底协助胎盘娩出；胎盘胎膜残留者，可行钳刮术；胎盘植入者，应迅速做好子宫切除术的术前准备[22]。
3.5.4凝血功能障碍所致大出血 若在妊娠早期发现产妇有凝血功能障碍，应及时人工终止妊娠。凝血功能障碍所致大出血多见于胎盘早剥、羊水栓塞及妊娠高血压综合征等产科并发症，病情可发展为弥散性血管内凝血（DIC），因此应及时进行补液、输血，改善微循环，同时积极治疗原发病，给予抗感染治疗[23]。
3.6 产后护理
产妇因大量失血导致抵抗力低下，活动无耐力，护士需主动关心产妇，减轻其焦虑的心情，指导产妇进清淡、富含营养的饮食，以增加体力。母婴同室后，协助婴儿早吸吮，通过刺激乳头反射性引起子宫收缩减少阴道出血，督促产妇及时排空膀胱，防止尿潴留影响子宫收缩。鼓励产妇早期下床活动，以利于恶露的排出，促进身体早日康复[24]。
4.出院指导
出院时，予以饮食指导和休息活动指导，继续观察子宫复旧及恶露情况，告知产后复查的时间、目的和意义，若阴道流血过多或恶露异味，随时到医院就诊。普及产妇产褥期相关保健知识，特别是乳房及会阴部的护理。告知产妇母乳喂养经济方便；母乳所含的营养成份最适合婴儿消化吸收，可以满足6个月内婴儿生长发育所需要的全部营养；母乳中，特别是初乳含有多种免疫因子，可以增强婴儿的体液免疫与细胞免疫；母乳喂养时，婴儿紧贴母亲，让婴儿有安全感，有利于婴儿的心理健康发育[25]。另外，电话回访是一种简单经济实用的健康教育方法，能很好的提高产妇的产后保健质量，同时促进医护人员汲取新的知识，是提高医疗服务质量的有效措施[26]。
5.小结
产后出血来势凶猛，直接危及孕产妇的生命安全。积极的预防可以有效的降低其发生率，主要措施包括重视产前保健、正确处理产程及加强产后观察等。一旦产妇发生产后出血，护理人员要保持镇定，冷静的思考协助判断出血原因，针对不同的出血原因及时给予不同的处理方法和护理措施，必要时启动应急预案，以最快的速度控制产后大出血的发生，确保产妇的生命安全。
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院管课题
论文作者:李智,陈志美（通讯作者）
论文发表刊物:《医药前沿》2015年第10期供稿
论文发表时间:2015/7/20
标签：产妇论文; 产后论文; 子宫论文; 胎盘论文; 阴道论文; 胎儿论文; 产科论文; 《医药前沿》2015年第10期供稿论文;