高丹凤[1]2010年在《脑卒中体温与预后关系的回顾性调查及其实验研究》文中研究说明脑卒中是一组高发病率、高致残率和高致死率的疾病,严重危害着人类的健康,给社会和家庭带来了沉重的负担。由于该病危害极大,已引起医学界和全社会的高度重视。大量的流行病学研究表明,体温是影响脑卒中患者预后的主要因素之一,因而体温与脑卒中预后的关系成为了国内外近年研究的热点,并且对体温的干预研究如亚低温的治疗已经取得了一定的效果。但由于各种研究因素的影响,体温与预后的关系还存在分歧。发热在急性脑卒中的这一普遍现象,还未引起临床护理的重视,其原因之一就是护士对脑卒中体温与预后的关系还不明确。本课题通过回顾性研究,探讨急性脑卒中患者体温与预后的关系,并应用实验性研究,通过对体温进行干预的亚低温治疗,探讨亚低温的脑保护作用,从而进一步证实体温对于脑卒中患者预后的影响,为临床的治疗与护理提供科学的理论依据。第一部分脑卒中患者体温与预后关系的回顾性调查目的探讨脑卒中患者急性期体温与预后的关系。方法回顾性调查2006年1月1日—2008年1月]日在泰山医学院附属医院神经内科病房住院的符合研究选择标准的连续性脑卒中患者病例330例,根据患者发病7日内的体温变化,将其分为体温增高组(≥37.5℃)和体温正常组(<37.5℃)进行比较,采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评定卒中严重程度,Barthel指数(B1)和改良Rankin量表(mRS)评定日常生活能力、自理情况。利用多因素Logistic回归分析,分析影响卒中急性期发热的因素；采用多元线性回归分析,进行分析卒中7日内发热情况对预后的影响。结果脑卒中患者的体温在发病后的24h内上升,36h达到高峰,36h内患者平均体温由36.5℃升高至36.9℃；脑出血患者体温高于脑梗塞者(P<0.05);神经功能缺损严重者体温显着高于轻度神经功能缺损的患者(P<0.05)；36%患者在卒中后的7日内存在发热,每日最高体温平均为38.6℃；患者卒中严重程度、感染情况影响着体温的变化；体温升高患者的入院、出院NIHSS评分显着高于体温正常者(P<0.05)；体温升高者的BI评分显着低于体温正常者(P<0.05),其生活依赖性较大；体温升高者的mRS评分显着高于体温正常者(P<0.05),其生活自理能力较差。结论脑卒中急性期体温变化对预后有重要影响,卒中后发热患者神经功能缺损严重,自理能力差,生活依赖程度高。卒中后7日内发热的患者预后不良,护士应加强对脑卒中患者体温的管理。第二部分亚低温对蛛网膜下腔出血急性期脑血流灌注的影响目的探讨蛛网膜下腔出血(SAH)早期脑损伤机制及亚低温干预对蛛网膜下腔出血急性期脑血流灌注的影响。方法采用枕大池一次注血法建立大鼠SAH模型,将30只wistar大鼠随机分为假手术组、SAH常温组(体温控制在37℃)和SAH亚低温组(体温控制在32℃),在术前30min至术后180min,应用多导生理仪动态监测大鼠大脑顶叶皮层局部脑血流量(rCBF)、颅内压(ICP)、灌注压(CPP)和平均腹主动脉血压(MABP)的变化,于术后6小时测定脑组织含水率。结果SAH亚低温组术后的ICP显着低于SAH常温组(P<0.05)；术后叁组脑血流量都显着下降,但SAH亚低温组rCBF恢复的快且显着高于SAH常温组(P<0.05)；SAH亚低温组较SAH常温组的脑组织含水率明显下降(P<0.05)；亚低温组和常温组的MABP和CPP无显着性差异(P>0.05)。结论SAH后颅内压急剧升高、灌注压降低、脑血流量减少等导致了早期大脑缺血性损伤,这些早期脑损伤触发了脑水肿、急性脑血管痉挛等继发性脑损伤,亚低温通过控制ICP、改善低血流灌注、减轻脑水肿、改善自身调节功能等起到SAH早期脑保护作用。
王清芳, 刘鸣[2]2004年在《脑卒中患者急性期体温与预后关系的研究》文中进行了进一步梳理目的:回顾脑卒中急性期体温与预后关系的研究结果,了解脑卒中急性期体温是否影响预后及降低体温治疗脑卒中是否有效。资料来源:进行全面的检索,检索手段包括电子检索,手工检索。资料选择:选择关于脑卒中体温与预后关系的基础与临床研究的RCT文章,不考虑研究中是否实施了盲法。资料提炼:共收集到符合上述标准的28篇动物实验研究中关于脑卒中体温与预后关系的文章,16篇临床研究中关于脑卒中体温与预后关系及降温治疗脑卒中的文章。资料综合:动物实验显示,脑缺血发生时和发生后的高温加重脑缺血动物模型的神经损害,而低温具有神经保护作用。有关体温与人类脑卒中预后的关系,国内外尚无统一意见,应用降温治疗脑卒中的试验结果是:应用对乙酰氨基酚治疗急性脑卒中是安全的,但是轻微的体温下降可能对改善临床结局无效。目前物理降温治疗脑卒中由于各个试验的样本量太小,物理降温治疗是否利大于弊仍不明确。结论:有关体温与人类脑卒中预后的关系,国内外尚无统一意见,有待于大样本前瞻性的临床研究进一步明确。有关降低体温治疗急性脑卒中的效益有待于大样本的随机对照试验来明确。
王清芳[3]2004年在《脑卒中急性期体温与预后关系的研究》文中认为目的:1.了解脑卒中急性期体温变化规律。2.了解影响脑卒中急性期发热的因素。3.了解脑卒中急性期体温与死亡及死亡/残疾等预后的关系。 病例与方法:1.前瞻性登记2002年3月1日至2004年3月1日期间,在四川大学华西医院神经内科连续性入院的脑卒中患者,纳入发病6小时内的缺血性脑卒中和出血性脑卒中患者;入院当时测量体温,发病5天内每天至少测量4次体温(用水银温度计测量腋窝温度),记录每次体温并收集其它临床特征;随访患者1、3、6、12月末的预后(死亡及死亡/残疾)。2.发病5天内每12小时作为一个时段,取各个时段内最高体温的中位体温作为纵坐标,时间为横坐标绘制体温变化曲线,了解脑卒中急性期体温变化规律。3.体温≥37.3℃定义为发热。5天内只要有一次体温≥37.3℃认为发病5天内存在发热。将感染、卒中类型、入院时病情严重程度等可能影响体温的因素作为自变量,5天内发热作为应变量做单因素和多因素Logistic回归分析,以了解影响脑卒中急性期发热的因素。4.发病后第1～5天内每天的体温只要有一次≥37.3℃认为当天存在发热。对入院时发热情况和发病后第1～5天内每天的发热情况及其它临床特征(感染,意识水平和神经功能缺损程度等)等预后相关因素进
陈颖[4]2010年在《缺血性中风急性期证候要素与预后关系的研究》文中指出目的：分析缺血性中风急性期证候要素和四诊信息与预后的关系,探讨中医药早期干预缺血性中风急性期证候要素及临床症状的意义,为进一步完善缺血性中风急性期治疗方案,客观评价中医药疗效提供思路。方法：本研究是国家重点基础研究发展计划(973计划)课题“缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究”的一部分。从2005年2月至2007年6月,在四个临床研究中心使用“信息采集手册”连续采集发病72小时内入院的缺血性中风急性期患者的临床信息,并将信息录入数据库,共完成1023例患者的14880例次临床信息的采集。应用软件程序,使用本课题组研制的《中风病证候要素诊断量表》,根据患者首次记录的四诊信息进行证候要素的判断。根据研究需要进行数据清洗,获得804例患者的临床信息,锁定数据库。提取入院后首次记录的证候要素等临床信息作为自变量,以发病90天Barthel指数(BI)为预后评价指标,作为因变量。应用SPSS13.0软件包,对自变量进行频数分布分析；使用logistic回归、卡方检验分析急性期证候要素、四诊信息与预后的关系,以及除中医因素外的临床信息与预后的关系；使用Spearman秩相关分析急性期与预后相关的各因素之间的相互关系。结果：缺血性中风急性期气虚证候要素与发病90天预后不良呈显着正相关(OR=1.595,P<0.01)；小便失禁(OR=3.861,P<0.01)、语声低微(OR=1.910,P<0.05)、神疲(OR=1.383,P<0.05)与发病90天预后不良呈正相关。发病年龄(OR=1.037)、首次NIHSS总分(OR=1.237)、既往脑卒中病史(OR=1.774)、中性粒细胞百分比(OR=1.019)与发病90天预后不良呈显着正相关(P<0.01)；既往糖尿病病史与发病90天预后不良具有正相关性(OR=1.602,P<0.05)；首次Glasgow总分(OR=0.783,P<0.05)与发病90天预后不良呈负相关。提示发病年龄大,发病首次NIHSS评分高,既往有脑卒中病史或糖尿病病史的患者,发病90天预后不良的可能性大；中性粒细胞百分比与预后不良相关,其中中性粒细胞百分比异常对预后不良的影响较大(P<0.01)；首次Glasgow评分高的患者,脑损伤较轻,发病90天日常生活活动能力恢复较好。急性期与预后相关的各因素之间具有相关性。发病年龄与首次Glasgow总分具有负相关性(P<0.05),与既往脑卒中史、气虚证候要素、语声低微、神疲、小便失禁具有正相关性(P<0.05)。首次NIHSS总分与首次Glasgow总分具有显着负相关性(P<0.01),与中性粒细胞百分比、气虚证候要素、小便失禁和神疲具有显着正相关性(P<0.01)。首次Glasgow总分与中性粒细胞百分比、气虚证候要素、小便失禁具有负相关性(P<0.05)。既往脑卒中史与小便失禁、神疲具有正相关性(P<0.05)。但上述因素间的相关性较小(rs<0.5)。结论：缺血性中风急性期证候要素及四诊信息与预后具有相关性,气虚证候要素、小便失禁、神疲、语声低微与预后不良呈正相关；多项急性期临床信息与预后相关,首次Glasgow总分与预后不良呈负相关,既往脑卒中病史、既往糖尿病病史、发病年龄、首次NIHSS总分、中性粒细胞百分比与预后不良呈正相关；急性期与预后有关的各因素之间存在较小的相关性。对于缺血性中风急性期证候要素、四诊信息和其他临床指标的早期干预可能会对改善患者预后产生积极影响。
王子峰, 赵玉环, 毕双梅[5]2001年在《脑卒中急性期体温与预后关系214例分析》文中指出于1995年2月～1998年11月笔者对214例脑卒中急性期患者病程早期体温变化与预后的关系作了观察与分析。现报道如下。
张填[6]2007年在《脑卒中患者预后影响因素的分析探讨》文中研究指明脑卒中(Stroke),又称中风,其发病率、死亡率和致残率均较高。近年来研究发现,在及时、有效治疗的同时,对脑卒中预后的相关影响因素进行科学、合理地干预,可以有效地降低脑卒中的死亡率、致残率。为探讨脑卒中相关危险因素对其预后的影响,以指导治疗,降低脑卒中的死亡率、致残率。本研究对660例急性脑卒中患者进行回顾性分析,选择27个可能对急性脑卒中患者预后有影响的因素,对其与出院时巴塞尔指数(BI)、出院时减少的美国国立卫生研究所脑卒中评分(NIHSS)百分数之间的关系进行分析,得出入院时NIHSS、ALB、PLT及BUN等4个影响缺血性脑卒中预后的主要因素及入院体温、入院时NIHSS、ALB及脑组织移位等4个影响出血性脑卒中预后的主要因素。因此,在及时、有效治疗的同时,通过对脑卒中预后影响因素进行科学、合理地干预,对改善脑卒中患者的近期预后、降低死亡率、致残率有重要意义。
周凤龙[7]2007年在《缺血性中风病常见症状与神经功能缺损程度变化关系的研究》文中认为目的:通过前瞻性临床调查研究,从不同时点动态采集缺血性中风病临床信息,提取出发病不同时点的对疗效评价有意义的四诊信息,并分析这些四诊信息的动态变化特点及与神经功能缺损程度变化的相互关系。以使缺血性中风病疗效评价体系进一步完善。方法:本研究临床资料来源于国家重点基础研究发展计划(973计划)课题——缺血性中风病证结合的诊断标准与疗效评价体系研究(课题编号:2003CB517102)。采用前瞻性调查的方式,使用缺血性中风病临床信息病例调查表对缺血性中风病患者的临床四诊信息进行动态采集,对神经功能缺损评分采用NIHSS。采集时点为:发病72小时以内,从入院当日到发病14天,每天调查1次,发病28天、90天各时点调查1次。结果:通过对入组研究的缺血性中风病病例四诊信息动态演变的出现频率曲线进行分析及对四诊信息之间、四诊信息与NIHSS之间相关性分析得出:白苔、薄苔、黄苔、厚苔,白苔薄苔出现频率显效组、无效组曲线都呈现上升趋势,黄苔厚苔出现频率显效组、无效组曲线均呈现下降趋势,说明热痰湿邪逐渐减轻。齿痕舌,无效组频率总体上明显高于显效组,说明无效组气虚痰湿较重。呃逆,无效组呃逆频率曲线呈现上升趋势明显,说明病情重,胃气上逆较重。壮热,无效组壮热出现频率在发病3天以后上升,5、6、7天达到高峰,之后开始下降,说明中风病急性期病理变化高峰期出现壮热,则病情重,疗效差。微热,无效组微热出现频率从发病5天开始明显上升,10天达高峰后又明显下降,说明脑组织损伤明显。嗜睡、昏睡、神昏、昏愦,急性期出现神志障碍均提示病情重,疗效差、预后不良。表情淡漠、反应迟钝,无效组曲线明显呈现上升趋势,说明痰阻清窍,神机受损,智能、情绪变化较重。流涎、饮水呛咳,无效组频率曲线逐渐上升,病情加重,疗效差。肢体松懈瘫软,无效组在发病4天开始明显上升,说明中风病急性期脑组织损伤较重致肢体松懈瘫软出现率升高,病情重,疗效差。面色晄白,无效组出现频率在中风病最严重的病理反应之后,明显升高,说明正气大伤,疗效差。咯痰,显效组出现频率曲线逐渐下降,说明肺系在中风病中病理变化轻,咯痰逐渐减少,病情轻,疗效好。相关分析提示,发病3天时,渴喜冷饮、口角歪斜、言语謇涩、肢体松懈瘫软,这些症状与疗效呈负相关。发病7天时,但欲寐、口臭、流涎、言语謇涩、肢体松懈瘫软,与疗效呈负相关。发病13天时,表情淡漠、咯痰、头痛、微热、言语謇涩、饮水呛咳、肢体松懈瘫软,这些症状与疗效呈负相关,影响神经功能缺损的恢复。症状之间的相关性分析提示,症状常以组合的形式表现于临床。结论:(1)缺血性中风病四诊信息复杂、多变,在评价症状与疗效、预后之间的关系时,要充分考虑中风病特有的病理演变特点,各症状与疾病和证候的关系等。症状出现频率演变曲线可以筛选评价疗效、预后的四诊信息指标。(2)白苔、黄苔、薄苔、厚苔、齿痕舌主要是从证候变化的角度来评价病情的轻重、疗效和预后。呃逆、表情淡漠、反应迟钝、流涎、饮水呛咳、咯痰这些症状出现频率的上升则影响神经功能缺损的恢复。壮热、微热、嗜睡、昏睡、神昏、昏愦、肢体松懈瘫软、面色晄白、头晕出现在中风病特殊的病理阶段,则神经功能缺损的恢复较差。其它症状需结合相关影响因素具体分析。(3)相关分析提示,渴喜冷饮、口角歪斜、言语謇涩、肢体松懈瘫软、但欲寐、口臭、流涎、表情淡漠、咯痰、头痛、微热、饮水呛咳,这些症状与疗效均呈负相关,影响神经功能缺损的恢复。症状之间的相关性分析提示,症状常以组合的形式表现于临床,常具有证候学特征,这就涉及到以证候评价疗效的研究。
彭颖[8]2010年在《脑梗死急性期血压与短期预后的关系》文中认为研究背景脑梗死患者急性期血压水平与预后的关系尚未定论,国内少见大样本的相关研究报道。研究目的探讨急性脑梗死患者入院3天内血压指标水平与其出院时神经功能缺损或死亡的关系,为急性脑梗死的血压控制和管理提供科学依据。研究方法以2006年1月到2008年12月期间在山东省泰安市、潍坊市和淄博市3个城市4家医院的2675例急性脑梗死患者为研究对象,由培训合格的调查员采用统一设计的病例调查表,通过查阅病历档案,收集患者的人口统计学信息、生活方式危险因素、入院3天内的血压、实验室检查结果、病史相关资料以及研究结局(National Institutes of Health Stroke Scale评分≥5,NIHSS≥5或死亡)资料。采用SPSS16.0软件进行统计分析。比较脑梗死不同亚型之间研究结局的分布及有研究结局组与无研究结局组入院时危险因素及临床特征的差异。采用多因素logistic回归方法,分析入院时以及3天内各血压指标与研究结局的关联,计算比值比(Odds ratio,OR)及95%可信区间(95% Confident interval,95%CI),并进行线性趋势性检验。研究结果1.在纳入的2675例急性脑梗死患者中,脑血栓所占的比例(73.4%)高于脑栓塞(2.5%)和腔隙性脑梗死(21.4%),P<0.05;脑栓塞患者具有研究结局的比率(37.3%)高于脑血栓(18.0%)和腔隙性脑梗死(10.1%),P<0.05。2.在调整了性别、年龄、吸烟、饮酒、血脂异常、高血糖、心房纤颤史、风湿性心脏病史等多因素后,以收缩压在120-139 mmHg者作为参比,入院时收缩压在100-119、160-179和≥180 mmHg具有研究结局的危险性分别是1.671(1.014,2.754)、1.436(1.037,1.988)和2.013(1.383,2.930),均P<0.05。在120-139 mmHg的基础上,随着血压的增加或降低,发生具有研究结局的危险性也随之增加(P<0.05),呈现明显的“U”型关系。3.在调整了性别、年龄、吸烟、饮酒、血脂异常、高血糖、心房纤颤史、风湿性心脏病史等多因素后,以舒张压<90 mmHg者为参比,入院时舒张压在100-109mmHg者具有研究结局的OR值为1.396(1.023,1.907),P<0.05。4.在调整了性别、年龄、吸烟、饮酒、血脂异常、高血糖、心房纤颤史、风湿性心脏病史等多因素后,与平均动脉压<97 mmHg者相比,入院时平均动脉压水平在107-116和≥117 mmHg具有研究结局的OR(95%CI)分别是1.448(1.053,1.991)和1.580(1.158,2.156),均P<0.05,表明入院时平均动脉压水平升高可增加脑梗死患者发生研究结局的危险性。5.在调整了性别、年龄、吸烟、饮酒、血脂异常、高血糖、心房纤颤史、风湿性心脏病史等多因素后,以入院时脉压水平在50-59 mmHg为参比,入院时脉压<50和≥66 mmHg者有研究结局的OR(95%CI)分别为1.826(1.316,2.535)和1.863(1.370,2.534),均P<0.05。在50-59 mmHg的基础上,随着脉压水平的增加或降低,有研究结局的危险性也随之增加(P<0.05),呈现“U”型关系。6.在调整了性别、年龄、吸烟、饮酒、血脂异常、高血糖、心房纤颤史、风湿性心脏病史等多因素后,与入院3天内平均收缩压<140 mmHg者相比,收缩压≥180 mmHg者具有研究结局的OR是2.449(1.227,4.892);与入院3天内平均舒张压<90mmHg者相比,各舒张压水平组(90-99、100-109和≥110 mmHg)的研究结局的OR均无统计学意义,均P>0.05;与入院3天内平均的平均动脉压<97 mmHg者相比,平均动脉压在104-110和≥111 mmHg者具有研究结局的OR分别为1.414(1.009,1.983)和1.483(1.065,2.063),均P<0.05。与入院3天内平均脉压<48 mmHg者相比,各脉压水平组(48-53、54-62和≥63 mmHg)的研究结局的OR均无统计学意义,均P>0.05。结论1.脑栓塞患者发生研究结局的比率高于脑血栓和腔隙性脑梗死。2.入院时收缩压在120-139 mmHg或入院时脉压在50-59 mmHg时发生研究结局的危险性最低。在收缩压为120-139 mmHg或脉压在50-59 mmHg的基础上,随着血压的增加或降低,发生研究结局的危险性也随之增加,呈现明显的“U”型关系。3.入院时平均动脉压水平升高可增加脑梗死患者发生研究结局的危险性;4.急性期(入院3天内)收缩压和平均动脉压水平升高可增加脑梗死患者发生研究结局的危险性。
岳增昌[9]2007年在《脑卒中急性期外周血白细胞计数水平及与预后关系的研究》文中研究表明目的：了解脑卒中急性期外周血白细胞计数水平及动态变化规律；了解影响脑卒中急性期白细胞计数水平的因素；探讨脑卒中急性期白细胞计数与预后的关系。资料与方法：1．前瞻性登记2005年1月1日至2007年2月1日于四川大学华西医院神经内科连续入院的脑卒中患者；纳入发病时间≤24小时的缺血性和出血性脑卒中患者。于入院时或次晨测量白细胞计数及分类计数，总计数≥10．0×10~9／L则于起病3日和6日左右复查。收集可能影响白细胞计数水平的因素及其他与预后相关的因素；随访发病后3、6和12月末的结局(死亡、残疾和复发)。2．观察脑卒中急性期白细胞计数及分类计数的水平分布及动态变化情况；将可能影响白细胞计数的因素作为自变量，白细胞计数是否增高(计数≥10×10~9／L定义为增高)作为应变量行单因素和多因素Logistic回归分析，了解影响脑卒中急性期白细胞计数的因素。将白细胞计数及分类计数和其他可能影响预后的因素作为自变量，预后结局(死亡、死亡／残疾)作为应变量行单因素和多因素Logistic回归分析，了解白细胞计数与预后的关系。结果：共纳入发病24小时内的脑卒中患者587例。其中出血性卒中176例(30．0％)，缺血性卒中411例(70．0％)。1．入院白细胞计数分布范围2．4×10~9／L-26．7×10~9／L，中位观察值7．60×10~9／L，四分位间距6．00×10~9／L-9．88×10~9／L，出血性卒中与缺血性卒中之间存在显着差异(P=0．025)。白细胞计数升高(≥10．0×10~9／L)的患者141例，占全部卒中患者的24％。其中出血性卒中白细胞计数升高率显着高于缺血性卒中(31．3％vs．20．9％，P=0．008)。对39例入院时有白细胞计数升高但不伴明确感染、且住院期间亦未发生院内感染的卒中患者进行动态分析发现：白细胞计数于发病叁日左右明显下降(P＜0．05)，基本降至正常计数范围(中位值8．87×10~9／L，四分位间距7．01×10~9／L-9．74×10~9／L)，至6天左右时仍呈一定下降趋势(P=0．054)。2．入院时感染(OR4．94，95％CI2．610-9．350)，发病至入院时间(OR1．19，95％CI 1．009-1．402)，NIHSS评分(OR 2．361，95％CI 1．781-3．130)及年龄(OR 0．964，95％CI0．949-0．979)是入院白细胞计数升高的独立影响因素。3．单因素分析显示入院白细胞计数及分类计数(中性粒细胞、淋巴细胞)水平升高显着增加一、叁月死亡和叁月死亡／残疾风险(P＜0．05)，另外淋巴细胞计数降低与正常范围计数相比亦显着影响叁月死亡／残疾(P=0．007)。但多因素分析显示白细胞计数及分类计数水平异常均不能独立影响近期预后。结论：1．入院白细胞计数升高(≥10．0×10~9／L)发生于24％的急性卒中患者，其中出血性卒中患者白细胞计数升高率显着高于缺血性卒中。若无感染因素，升高的计数水平于叁日左右即可能明显下降。2．独立影响入院白细胞计数水平升高的因素是年龄、发病至入院时间、入院时感染、入院NIHSS评分。3．入院白细胞计数及分类计数(中性粒细胞、淋巴细胞)水平升高增加一、叁月死亡和叁月死亡／残疾风险，淋巴细胞计数降低增加叁月死亡／残疾风险，但均不是近期预后不良的独立预测因素。
林念童[10]2012年在《急性缺血性脑卒中阿替普酶溶栓预后影响因素临床研究》文中研究表明背景和目的据国家卫生部第叁次全国死亡原因调查显示,急性脑卒中已经成为中国人疾病死亡第一位死亡原因,首次超过了恶性肿瘤和心血管疾病。中国脑卒中年发病率超过200万,每年150万人因脑卒中死亡,死亡率已经是西方发达国家的4到5倍,是日本的3.5倍,未来国家第十二个五年计划,已经把降低脑卒中死亡率作为首要解决的重大科技攻关课题。急性脑卒中构成中,大约75%为缺血性卒中。中国城镇地区缺血性脑卒中死亡率约为38.7%,其中大部分患者死于发病一个月之后,但是国内关于缺血性脑卒中死亡原因尚未见到详尽的调查报告。组织型纤溶酶原激活剂(阿替普酶)是目前唯一被批准用于临床救治急性缺血性脑卒中的药物,国外大型、前瞻性、多中心临床试验已经证明了阿替普酶的安全性和有效性,但是该药在中国的使用尚不普及,据统计,发病3小时内到达医院,符合溶栓标准的超急性脑卒中患者,阿替普酶使用率仅为1.9%。西方国家的荟萃分析显示,随着溶栓时间窗的延迟超过4.5小时,脑卒中患者的死亡率轻微增加,但是死亡的增加与溶栓后出血性转化并无显着关系。这些证据表明,仍然有潜在的重要因素影响了脑卒中溶栓后的死亡率,比如年龄、性别、种族、卒中严重程度、并发症和某些临床变量。虽然阿替普酶已经被批准用于中国人群,但是到目前为止,尚没有大型的、安慰剂对照的临床研究,验证该药在国人中的有效性。影响溶栓后转归的决定因素,仍然缺乏有力的临床证据。本研究的目标,是分析脑卒中溶栓后预后的影响因素,特别是死亡这个明确的临床终点事件的影响因素,为今后的临床干预、减少脑卒中的死亡率做好前期工作。对象和方法病人的选择和测量方法：我们以国际疾病编码第十版中,出院诊断编码为I63-I67的患者为检索对象,查找了自2005年初至2011年4月连续登记在库的脑梗塞患者。由于急性缺血性脑卒中的定义缺乏统一的国际标准,我们在研究中将其定义为,由于脑部缺血快速出现的脑功能障碍,后期这种确切的损害可以被影像学证实,比如磁共振弥散成像、计算机断层扫描；或计算机断层血管成像、磁共振血管成像和数字减影血管成像技术。研究包含的“确切”脑卒中患者,发病时间均在72小时内,所有患者接受过组织型纤溶酶原激活剂(阿替普酶,德国勃林格殷格翰公司制造)。入选标准如下：(1)溶栓前美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分4-26分；(2)阿替普酶静脉或动脉溶栓；(3)溶栓前脑部CT平扫或磁共振未见病灶形成,或低信号区域小于叁分之一血管供血区域；排除标准与美国的NINDS试验类似,但是未排除即往有卒中史的患者,同时也未排除使用胰岛素控制血糖低于22.2mmol/L者,或使用了压宁定控制血压在185/11OmmHg以下的患者。另外凝血指标轻度异常和血小板异常患者也未排除。收集数据使用了Microsoft(?) Office Excel2003软件,并进行了双录入和数据核查。收集的变量包括最接近溶栓时刻前的年龄、性别和体重。实验室资料包括血肌钙蛋白、肌酐、尿素氮、肌酸肌酶、总胆固醇、高密度和低密度脂蛋白；谷丙转氨酶、总蛋白、总胆红素、血糖和碳酸氢盐；测量设备Automatic Test System-LX20。凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、国际标准比值和纤维蛋白原,测量仪为Coagulation Analyzer-Sta-R。白细胞计数、中性粒细胞和淋巴细胞计数,红细胞计数、血球压积和血小板计数仪为Automatic Blood Cell Analyzer-LH755。溶栓前患者头部的影像学评价,由我院放射科工作人员回顾性进行评价,其中第一部分包括了重要指标----CT的大脑中动脉致密征,第二部分增加了CT溶栓后出血性转化和溶栓后血管再通TIM1分级的评价。心血管异常定义为任何以下发现之一：心电图发现的心房颤动、心房扑动、心律不齐和ST段的异常；或者超声心动图发现的中度以上瓣膜返流、附壁血栓或间隔缺陷。生命体征变量包括腋下体温、脉搏、血氧饱和度、收缩压和舒张压水平,均经由IntelliVue Information Center System监护系统获得。治疗时间窗定义为症状出现到治疗前的时间,程序性延误指患者达到医院至接受溶栓治疗的时间。阿替普酶的剂量和溶栓途径由医嘱单获得。静脉溶栓按照NINDS研究的流程执行,动脉溶栓在脑血管造影,发现责任血管后,导管内注入阿替普酶进行选择性溶栓。卒中严重程度评分,部分已由神经内科执业医师前瞻性地记录在病案中,其余分值由我科一名神经专科护师进行回顾性评定,该护师2009年曾作为访问学者,在香港威尔氏亲王医院获得了NIHSS评分的国际资格证书。患者重要的既往病史,如高血压、糖尿病、卒中史、房颤史、心衰史和家族卒中史,通过住院病历和门诊病历或服药记录得以确认。2011年7月前完成了电话随访、信访或登门造访。预后指标分为良好(改良的Rankin量表0-2分)和不良(改良的Rankin量表3-6分),同时登记和核实了患者的全因死亡。统计学分析：用线性回归法替代部分缺失的连续性变量。因为数连续型变量多为偏态分布,故以中位数加四分位间距或全距表示；定类变量以百分比表示。组间差异使用Mann-Whitney U检验、卡方检验或Fisher's精确概率检验。多因素分析过程时,分类变量采取两两比较方法。由于原始自变量较多,事先已经进行了变量筛选,目的在于挑选与预后变量有潜在相关的自变量,并检查自变量之间的共线性；自变量的共线性先用二元相关性检验,如果相关系数大于0.8,则通过专业知识,对相同或相近属性的自变量进行合并、替代或是删除,最终保持自变量之间相对的独立性,使相关性不再明显；例如,自变量“凝血酶原时间”和“国际标准比值”的相关系统为0.984,P=0.000,我们选择国际标准比值作为候选变量,因为两者都是凝血功能常用指标,但临床上最常用的指标是国际标准比值,不常用凝血酶原时间的绝对值。其后,利用逐步回归法进一步消除自变量共线性,筛选有意义的变量。二分类Logistic回归中,为了发现潜在对临床结局有独立影响的因素,并进一步排除自变量之间的共线性,从临床简便和实用性出发,纳入多因素回归分析的自变量,除组间有显着性差异者之外,同时校正了人口学变量、溶栓治疗中重要的时间窗、溶栓途径、用药剂量和临床常用的生命体征、生化指标等自变量。采取逐步后退法,最大似然比检验,步进入选和剔除标准分别为0.05和0.10,界值点设为0.5,最大迭代20次；同时检验了模型的意义和Hosmer-Lemeshow拟合优度。事后分析中,采用ROC曲线决定有意义自变量的界值,并与其他自变量进行Logistic回归分析,寻找可能的解释因素。Alpha值设定为0.05(双侧)。统计软件为IBM (?) SPSS(?) Statistics versionl9。结果第一部分共纳入了90名患者,1例失访,89例(98.9%)进行了单因素分析,但是7例(7.8%)患者缺失大脑中动脉致密征资料,4例(4.5%)缺失心脏异常资料,最后,一共82例(91.1%)患者进行了多因素分析。所有患者均是中国汉族,男性40名,占44.9%；女性49名,占55.1%；8例(8.9%)有既往脑卒中病史,但是mRs评分低于3分。自变量中,低密度脂蛋白、中性粒细胞计数和凝血酶原时间因为和其所属类别其他自变量的高度共线性,故予移除。年龄中位数为72岁,体重为59公斤,NIHSS评分13分,治疗时间窗4.42小时,阿替普酶用量为50毫克。60名患者(67.4%)接受了静脉溶栓治疗,而29名患者(32.6%)接受了动脉溶栓。一共16名患者叁个月内死亡,而且所有病例均死于脑卒中后30天之内,死亡率为17.98%(16/73,n=89)。死亡组患者和生存组比较,NIHSS评分较严重,国际标准比值和白细胞水平均较高。另外,死亡组CT提示大脑中动脉致密征比例高于生存组,并且家族卒中史比例偏高,呈现出统计学边缘效应。二分类Logistic回归中,共纳入13个与溶栓后死亡结局可能有关的自变量：性别、年龄、NIHSS评分、白细胞计数、国际标准比值、大脑中动脉致密征、卒中家族史、时间窗、用药剂量、血糖水平、体温、收缩压和血氧饱和度。两个自变量在多因素、逐步回归后显示与死亡结局独立相关：NIHSS评分(P=0.001, OR1.48,95%C.I.1.18-1.86);体温(P=0.028, OR4.60,95%C.I.1.18-17.94);血氧饱和度(P=0.054, OR0.71,95%C.I.0.49-1.01)则显示了统计学有意义趋势。模型卡方为41.493(P=0.000); Nagelkerke R方为0.633,说明回归方程解释了影响因素的63.3%。Hosmer-Lemeshow卡方检验不显着(x2=0.927,P=0.999)。模型预测死亡的准确性达到89.0%。预测死亡概率C统计曲线下面积达到了0.939,P=0.000,95%C.I.0.889-0.990；估计个体死亡概率的方程为：y(?)=-31.280-0.349SPO2+1.526BT+0.395NIHSS+1.688HMCAS.另外,考虑到体温昼夜的生理波动,我们分析了这种变化对死亡的影响；根据体温生理波动规律,将时间段分为5-10点、11-18点和19-4点叁段,卡方检验显示叁个时间段内入院患者最后死亡结局无差异(,=1.164,P=0.559)。从临床实际意义考虑,急性缺血性脑卒中患者,基线时较高的NIHSS评分和较高的体温与溶栓后90天死亡独立相关,患者NIHSS评分每增加1分,溶栓后死亡可能性就增加1.48倍；体温每升高1摄氏度,死亡增加4.6倍。血氧饱和度低下也显示了对死亡有影响的趋势；事后分析中,体温变量ROC曲线下面积为0.620,血氧饱和度为0.608,体温变量分界值为36.9摄氏度,血氧饱和度分界值为96%。多因素分析一共纳入8个候选自变量(总胆固醇、血糖、糖尿病史、心功能不全、家族卒中史、年龄、体重和时间窗),与体温二分类变量进行Logistic回归。结果发现高血糖(P=0.008, OR,1.286,95%C.I.1.066-1.551)和家族卒中史(P=0.007, OR,9.191,95%C.I.1.827-46.241)与体温二分类相关。挑选9个自变量(药物剂量、时间窗、年龄、总蛋白、白细胞计数、血小板计数、收缩压、糖尿病史和心功能不全史)与血氧饱和度进行回归分析,也显示糖尿病(P=0.008, OR,0.182,95%C.I.0.052-0.634)与低血氧饱和度有关,同时血小板计数增高者,与低氧饱和度也有关(P=0.031, OR,0.990,95%C.I.0.981-0.999).糖尿病患者,发生急性缺血性脑中风时,更有可能在入院时表现出更高的体温和偏低的血氧饱和度；同样,有家族卒中史的患者,发病时也更容易出现体温上升。在第二部分中,数据库中追加了另外6名患者的资料,我们比较了中国人急性缺血性卒中阿替普酶静脉溶栓和动脉溶栓的安全性和有效性。入选标准和排除标准与第一部分相同。自变量中,重新评估了脑卒中的OCSP亚型和TOAST分型。预后指标中,加入了溶栓后出血性转化和责任血管的再通率。64名患者接受了静脉溶栓,32名接受了动脉溶栓。总的90天预后良好率达到了43.8%。单因素分析显示,动脉溶栓与静脉溶栓费用(47623.6VS.25699.8元)、院内程序性延误时间(3：10VS.1：44小时)、溶栓时间窗(5.54VS.3.58小时)、阿替普酶用量(20VS.50mg)有统计学差异。预后指标中,两种溶栓方式血管再通率(64.9%VS.53.8%)、出血性转化率(25%VS.31.3%)、预后良好率(45.3%VS.40.6%)和死亡率(22.2%VS.9.4%)均无显着性差异。溶栓途径对预后不良无独立影响(P=0.263, OR2.24,95%CI0.55-9.15)。但是血管的再通与否,与功能学预后独立相关(P=0.036, OR0.25,95%CI0.07-0.91)结论接受阿替普酶溶栓的急性缺血性脑卒中患者,治疗前较高的NIHSS评分、早期升高的体温和较低的血氧饱和度,可能与治疗后90天的死亡率有关。阿替普酶动脉溶栓和静脉溶栓90天预后良好比例、溶栓后出血转化率和死亡率无显着性差异。
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