丁红军
（湖北省谷城县人民医院重症医学科 湖北襄阳 441700）
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）03-0085-02
重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。在ICU中患者时常必要在诊疗过程中实施镇痛镇静治疗，特别是机械通气的患者更需要充分的镇痛镇静，以提高对气管插管、有创诊断、手术创伤等刺激的耐受及抗焦虑。咪达唑仑作为水溶性苯二氮卓类镇静剂，现已广泛应用于ICU患者，但其单纯镇静作用有时效果不佳。笔者将咪达唑仑与芬太尼联合应用于ICU需行机械通气的患者，观察其镇痛镇静效果及对呼吸、循环的影响。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2014年4月至2015年4月需行机械通气24h以上的患者共45例，病因包括外伤、腹部手术、脑出血。年龄(45.6±10.5)岁，体重(65.1±13.9)kg。入科前肝、肾功能及肺功能正常。
1.2 方法
患者入ICU后积极治疗原发病，建立人工气道(经口气管插管)，行正压机械通气(通气模式：SIMV，FiO2：40%～60%， PEEP：4～8cmH2O，潮气量6～10mL/kg)。镇静前均清醒、烦躁、不能耐受，选择咪达唑仑和芬太尼联合应用治疗。分别静注咪达唑仑和芬太尼负荷剂量0.05mg/kg和2μg/kg后，改用微量注射泵持续泵入，维持剂量分别为0.03～0.2mg/(kg?h)和0.8～2.5μg/(kg?h)。
期刊文章分类查询,尽在期刊图书馆镇静效果按Ramsay评分：1分 病人焦虑、躁动不安；2分 病人配合，有定向力、安静；3分 病人对指令有反应；4分 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷；5分 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分 嗜睡，无任何反应。根据个体化原则调整药物剂量，以维持理想的镇静深度3～4级。停药指征：①循环指标稳定：血压稳定(65mmHg≤平均动脉压≤100mmHg)，无心肌缺血、心衰和心律失常；②呼吸指标稳定：FiO2≤40%，PEEP≤4cm H2O， PaO2≥80mmHg，无呼吸系统合并症征象。气管插管拔除指征：①自主呼吸30min以上，PaCO2≤50mmHg，PaO2≥80mmHg；②10次/min＜自主呼吸频率＜30次/min；③循环指标稳定。
1.3 观察指标
①镇静效率(维持Ramsay2～3分的时间占总镇静时间的百分比)。②镇静期间咪达唑仑的平均输注速度。③停药后患者完全清醒(Ramsay2分以上)的时间。④拔除气管插管时间。⑤拔管后1h的血气结果。⑥镇静前即刻及镇静过程中每隔1h的平均动脉压、心率、血氧饱和度。
2.结果
镇静效率为（87±8.8）%，镇静期间咪达唑仑的平均输注速度为（0.14±0.02）mg/（kg?h），停药后完全清醒时间为（90±24.8）min，拔除气管插管时间为（140±36.6）min，拔管后1h时的血气结果：pH值（7.37±0.05），Pa（45±7）mmHg，PaO2（106±18）mmHg。镇静前即刻与镇静过程中平均动脉压、心率、血氧饱和度见表（表略）。二者相比差异均有统计学意义。
3.讨论
ICU患者由于自身疾病和所处环境因素，生理和心理常处于应激状态，极易导致内分泌、酸碱失衡，血流动力学不稳定， 代谢和氧耗增加等严重并发症。有效的镇静可改善ICU患者的舒适性，减少氧耗和应激反应，增加有创操作的耐受性，避免人机对抗、意外拔管的发生，提高抢救率。咪达唑仑作为水溶性苯二氮卓类药物，其价格低廉，静脉用药方便，起效迅速(2～2.5min)，排泄半衰期短(1.5～3h)，给药后具有较好的镇静、催眠、抗焦虑、顺行性遗忘、肌肉松弛和抗惊厥作用，对呼吸和循环功能影响较小，在肝、肾功能正常的患者中无耐药性和蓄积中毒征兆。ICU患者也常因疾病本身及某些诊断性和治疗性操作而遭受疼痛刺激，故应同时给以阿片类镇痛药治疗。本文咪达唑仑和芬太尼联合用于ICU患者，且在镇静期间咪达唑仑的平均输注速度[(0.14±0.02)mg/(kg?h)] 明显低于以往的研究结果[0.22～0.42mg/(kg?h)]，这可能与联合应用芬太尼有关。芬太尼通过激动中枢系统的μ受体产生强效的镇痛作用，且作用时间短，排泄快，对血流动力学影响轻微，同时芬太尼还有镇静作用，从而减少了咪达唑仑的用量。咪达唑仑联合芬太尼镇静期间，能明显抑制咽喉部应激反应，使患者镇静充分， 较好地耐受气管插管，停药后患者神志和呼吸功能多在数小时内得以恢复。本研究患者镇静过程中的平均动脉压和心率明显低于镇静前，且在停药后2h内均能完全清醒，在拔除气管插管后均维持了良好的呼吸功能。这表明咪达唑仑联合芬太尼镇静，可使血流动力学更加稳定，且在肝、肾功能正常的患者中无明显蓄积作用。
【参考文献】
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论文作者:丁红军
论文发表刊物:《心理医生》2016年3期
论文发表时间:2016/7/29
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